I
stuur mij vrijblijvend een informatiepakket over
de volgende verzekeringen:
Aanvrager
Lidnummer
Naam en voorletter(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Ingangsdatum verzekering
Einddatum verzekering
privé.,
werk..
Basispakket:
Europa
Wereld
Aantal verzekerden jonger dan 5 jaar
Namen van verzekerde niet-gezinsleden:
Aantal personen vanaf 5 jaar.
personen
personen
personen (gratis verzekerd)
ja nee
ja* nee
ja* nee
ja nee
1 jaar vakantieperiode
Wilt u medische kosten meeverzekeren:
Uitbreidingen: A. Vervangend vervoer/verblijf
B. Automobilistenhulp
inclusief aanhanger
periode
voor A en B kenteken van de auto/motor
bouwjaar van de auto/motor
merk caravan/vouwwagen/tent
Ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens juist en volledig zijn en verleent Verzeke
ringen ZLM éénmalig machtiging de premie af te schrijven van het bij Verzekeringen ZLM be
kende bank-/gironummer.
Indien u afschrijving wenst van een ander bank-/gironummer:
DatumHandtekening
Het verzekeringsbewijs en de polisvoorwaarden worden u per omgaande toegestuurd.
Motorrijtuigen
Gezinsongevallen
Woonhuis
Rechtsbijstand Particulieren
Inboedel
Leven-/Pensioen
Ziektekosten
Reis-/vakantie
Arbeidsongeschiktheid
Pleziervaartuigen
W.A.O.- aanvulling
Agrarische Bedrijven
Aansprakelijkheid Particulier
Lidnummer
Naam en voorletter(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
privé
werk
