AANVRAAGFORMULIER j
VERZEKERING
stuur mij vrijblijvend
ai een informatiepakket over de
volgende verzekeringen:
Aanvrager
Lidnummer
Naam en voorletter(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
privé..
werk..
Ingangsdatum verzekering
Einddatum verzekering
Basispakket:
Europa
O Wintersport/ Langlaufen, Europa
J Wintersport/Skiën, Europa
Aantal verzekerden jonger dan 5 jaar
Namen van verzekerde niet-gezinsleden:
Aantal personen vanaf 5 jaar.
personen
personen
personen
personen (gratis verzekerd)
IA,
ja
ja*
ja*
ja
nee
nee
nee
nee
1 jaar vakantieperiode
Wilt u medische kosten meeverzekeren:
Uitbreidingen: A. Vervangend ven/oer/verblijf
B. Automobilistenhulp
inclusief aanhanger
periode
voor A en B kenteken van de auto/motor
bouwjaar van de auto/motor
merk caravan/vouwwagen/tent
Ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens juist en volledig zijn en
verleent Verzekeringen ZLM éénmalig machtiging de premie af te schrijven van
het bij Verzekeringen ZLM bekende bank-/gironummer.
Indien u afschrijving wenst van een ander bank-/gironummer:
DatumHandtekening
Het verzekeringsbewijs en de polisvoorwaarden worden u per omgaande toege
stuurd.
Motorrijtuigen
Woonhuis
Inboedel
Ziektekosten
Arbeidsongeschiktheid
Agrarische Bedrijven
Aansprakelijkheid Particulier
LIDNUMMER
NAAM EN VOORLETTER (S)
ADRES
POSTCODE EN WOONPLAATS
TELEFOONNUMMER
Gezinsongevallen
Rechtsbijstand Particulieren
Leven-/Pensioen
Reis-/vakantie
Pleziervaartuigen
i
PRIVÉ
WERK.
