AANVRAAGFORMULIER
VERZEKERING
Aanvrager
Lidnummer
Naam en voprletter(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer privé
werk
Ingangsdatum verzekering
Einddatum verzekering
Basispakket:
J Europa
J Wereld
Aantal verzekerden jonger dan 5 jaar
Namen van verzekerde niet-gezinsleden
Aantal personen vanaf 5 jaar.
personen
personen
personen (gratis verzekerd)
ja
□ja*
□ja*
ja
nee
nee
nee
J nee
1 jaar J vakantieperiode
Wilt u medische kosten meeverzekeren:
Uitbreidingen: A. Vervangend ven/oer/verblijf
B. Automobilistenhulp
inclusief aanhanger
periode
voor A en B kenteken van de auto/motor
bouwjaar van de auto/motor
merk caravan/vouwwagen/tent
Ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens juist en volledig zijn en
verleent Verzekeringen ZLM éénmalig machtiging de premie af te schrijven van
het bij Verzekeringen ZLM bekende bank-/gironummer.
Indien u afschrijving wenst van een ander bank-/gironummer:
Datum>4Handtekening
Het verzekeringsbewijs en de polisvoorwaarden worden u per omgaande toege
stuurd.
Woonplaats
Telefoonnummer
privé
werk.
ALGEMEEN
Ja, stuur mij vrijblijvend een informatiepakket over de
volgende verzekeringen:
J Motorrijtuigen
Woonhuis
J Inboedel
J Ziektekosten
J Arbeidsongeschiktheid
J Agrarische Bedrijven
Wenst bezoek van ZLM-adviseur
Gezinsongevallen
Rechtsbijstand Particulieren
J Leven-/Pensioen
Reis-/vakantie
Pleziervaartuigen
Bij alle verzekeringen heeft Verzekeringen ZLM concurrerende premies
en voorwaarden. Wanneer u deze antwoordkaart terugstuurt, zenden wij u de
nodige informatie. U kunt dan op uw gemak uw huidige polissen vergelijken.
