Vliegen is statistisch heel veilig.
Slechts een keer op de 1,6 mil
joen vluchten zal bijvoorbeeld
het werkpaard Boeing 737 ver
loren gaan. Maar door de enor
me groei van het luchtverkeer
dreigt er begin volgende eeuw
elke week een vliegtuig te ver
ongelukken. En dat betekent el
ke week rampverhalen in de
kranten en horror-beelden op
televisie. Een schrikbeeld voor
de luchtvaart.
'Luchtvaart zonder
ongelukken
is een
onmogelijkheid.
Maar nul ongevallen
moet tegelijkertijd
ons doel zijn'
buitenstaanders
n spektakel; de mei
bnnen weten, hullei
eeds in stilzwijgen,
lenlange geheimzinn
nnen woensdag in c
staureerde vergade:
Eerste Kamer de c
:rhoren van de parit
nquêtecommissie. R
beurs van criminele
endiensten, hoge ba:
olitie- en justitiecirq
;rs, advocaten en we
ers zullen op maand
ag en donderdag live
ilevisie aan de tand
Deld over de opspori
sn van de politie. Df
ire enquête, die zekj
is^lve maand duurt,
in een dor juridis1
maar de aanloop
ïquête belooft meer.
Door Willem Reijn
Icarus ontvluchtte het labyrint op Kreta
door met zelfgemaakte vleugels weg te
vliegen. Maar toen Icarus de zon nader
de, smolt de was waarmee zijn vederen vleu
gels waren geconstrueerd.
Icarus crashte en verdronk in de Icarische Zee
tussen de Cycladen en de Dodecanesos.
„De vliegtuigfabrikant zal in dit geval stellen
dat de piloot een fout heeft gemaakt: Hij had
nooit zo dicht bij de zon mogen komen. De ge
zagvoerder zal echter beweren dat een con
structiefout de oorzaak van het ongeval is: de
vleugels hadden de hitte moeten kunnen ver
dragen."
Captain Chet Ekstrand is directeur vluchttrai-
ning van 's werelds grootste vliegtuigprodu
cent Boeing. De Icarus-tragedie uit de Griekse
mythologie behoort tot zijn standaard-repe-
toire om aan te geven hoe graag partijen de
zwarte piet naar elkaar doorschuiven bij on
gevallen in de luchtvaart. Was het de schuld
van de vliegtuigbouwer, van de bemanning,
van de verkeersleiding? De Icarus-crash geeft
ook aan dat oorzaken meestal niet eenduidig
zijn.
10 januari 1995: Een DHC Twin Otter van
Merpati Nusantara verzeilt boven de
Straat van Moilo bij het Indonesische ei
land Flores in slecht weer. Het toestel met
zijn vier bemanningsleden en tien passa
giers staat geboekt als vermist.
Vliegen en veiligheid zijn twee begrippen die
in elkanders verlengde liggen, vanwege de
eenvoudige constatering dat vliegen en vallen
dat al evenzeer doen. Daar komt nog een ge
voel bij: De passagier moet zich volledig over
geven aan de goede zorg van de piloot. Wie
heeft er bovendien ooit van de conducteur een
veiligheidsdemonstratie moeten aanschouwen
als hij aan boord van een Intercity stapte?
Veiligheid heeft daarom alles met perceptie te
maken, zegt Paul Russell, chef ontwerpen en
Elke week een vliegramp
28 mei 1995: Een Jumbo van Cathay ft
fic landt met één wegens brand uitgei
kelde motor veilig op het moeilijk gelej
vliegveld van Kai Tak in Hong
de evacuatie van de passagiers uit hetli
stel raken 21 mensen echter
gewond.
veiligheid van Boeing. Hij onderstreept graag
hoe veilig vliegen is. De aandacht voor vlieg
tuigongelukken is buitenproportioneel, vindt
hij. „In Amerika viel in 1993 één dode te be
treuren als gevolg van een ongeluk met een
straalvliegtuig. Door overstekende dieren
kwamen er honderd mensen in het verkeer
om."
En om de onevenwichtigheid nog eens te on
derstrepen tovert hij een grafiek tevoorschijn:
42.000 doden in het verkeer, 13.000 bij het val
len van een dak of trap, 6000 door vergifti
ging, 5000 door verdrinking, 4000 bij branden
en zestienhonderd mensen werden eenvoudig
weg doodgeschoten. Maar geen van die doden
haalde zo nadrukkelijk de voorpagina van de
krant als die ene dode bij dat ongeval met een
straalvliegtuig.
Nu zijn de cijfers die Russel en Ekstrand ook
geschoond van allerlei oneigenlijk onheil dat
de luchtvaart bedreigt: aanslagen en militaire
acties die door terrorisme en (semi-)oorlogsi-
tuaties sinds de jaren zeventig grote, veel pu-
bliciteitsgevoelige ongelukken hebben veroor
zaakt: de Korean Air Jumbo die de Russen
neerhaalden, het door de Amerikanen neerge-
11 januari 1995: Een DC-9 van Intercon
tinental de Aviacion stort tijdens de da
ling voor het vliegveld van Cartgena in
Colombia neer. Bij het ongeluk komen 51
mensen om. De directeur van de Colombi
aanse rijksluchtvaartdienst schrijft de
tragedie toe aan een bom, die op 14 dui
zend voet ontplofte.
schoten Iraanse burgertoestel, het in de lucht
boven Lockerbie opgeblazen PanAm-toestel.
Ook de voor vele passagiers als bedreigend er
varen turbulentie blijft buiten de cijfers. Als
gevolg van turbulentie willen nog wel eens ge
wonden vallen. Maar neerstorten is een zeld
zaamheid. Op tienduizend meter is het met de
veiligheid van vliegtuigen saai gesteld. Wie af
ziet van aanslagen zoals op de Panam Jumbo
van Lockerbie, kan het aantal ongelukken op
een hand tellen. Op een vlucht van anderhalf
uur gebeurt tachtig procent van de ongevallen
in nog geen twintig procent van de tijd.
De eerste twee minuten van de vlucht zijn al
leen al goed voor een kwart van de ongevallen
(zie grafiek). Daarna gebeurt er lange tijd
niets. Pas het laatste kwartiertje kan het weer
spannender worden. De nadering van het
vliegveld en de feitelijke landing zijn goed
voor 55 procent van de ongelukken in de
luchtvaart.
Laagterecord
1995 kan een laagterecord aan luchtvaart-do
den gaan opleveren, meldt het vakblad Flight
International. In de eerste zes maanden kwa
men 155 mensen om bij de civiele luchtvaart.
Maar dan zijn de honderdvijftig slachtoffers
als gevolg van (vier) gewelddadigheden niet
meegeteld.
„Alleen de eerste zes maanden van 1984 met
134 doden waren beter," meldt Flight. „Maar
dan moet wel worden bedacht dat sindsdien
het aantal vluchten met dertig procent en het
aantal passagiers met vijftig procent is geste
gen."
20 januari 1995: Een Let 410 van Abakan
Airlines crasht in de bomen rondom het
Russische vliegveld Krasnoyarsk. De
rechterpropellor weigerde dienst, vermoe
delijk vanwege vervuilde brandstof. Bo
vendien zou het toestel met een flink over
gewicht zijn vertrokken.
Die enorme groei is de grootste bedreiging
voor de veiligheid in de lucht, constateren de
deskundigen van Boeing. En niet alleen omdat
de drukte boven de grote vliegvelden als Lon
don Heathrow en Chicago O'Hare regelmatig
tot bijna-botsingen leidt. Volgens de de veilig-
heidspyramide volgt er op een groot aantal
kleine en bijna-ongevallen altijd één Grote
Boem.
Het is echter een gegeven dat bij het handha
ving van de huidige veiligheidscijfer het totaal
aantal ongelukken simpelweg zal stijgen. Ge
woonweg mathematisch, omdat de luchtvaart
met acht tot tien procent per jaar groeit. De
laatste tien jaar gingen gemiddeld achttien
toestellen verloren. Over vijftien jaar zullen
dat er 53 per jaar zijn.
„Dat betekent dat elke week ergens ter wereld
een vliegtuig verongelukt," constateert Paul
Russell. Een bijna traumatische gedachte voor
een bedrijfstak, die veiligheid zo hoog in het
vaandel voert. Die weet dat zijn klanten, de
burgers, panisch kunnen reageren op grote on
gelukken. „Een dergelijk cijfer is voor onze
bedrijfstak volstrekt onacceptabel."
Heilig doel
Het heilige doel is daarom de absolute nul.
„Het publiek verwacht een luchtvaart zonder
ongelukken. Dat is ten enenmale een onmoge
lijkheid. Maar nul ongevallen moet tegelijker
tijd ons doel zijn," constateert Russell.
De vliegtuigbouwers zijn op zich best tevreden
over hun bijdrage aan de veiligheid in de
lucht. Wie de veiligheidsstatistieken van de
31 maart 1995: Een Airbus van Tarom Ro-
menian Airlines stort neer bij Balotesti in
Roemenië. Alle vijftig passagiers en vijf
bemanningsleden komen om. Het toestel
maakte een draai na vertrek in een
sneeuwstorm. De piloot vloog het vlieg
tuig op de hand maar met een automatisch
systeem voor de motoren als ondersteu
ning. De bemanning zou onvoldoende
hebben onderkend dat de twee motoren
verschillend werden aangestuurd en greep
niet in. Het toestel kwam in een duik
vlucht en crashte.
verschillende generaties vliegtuigen bekijkt,
ziet dat er sinds de introductie van het eerste
type burger-straalvliegtuigen eind jaren vijf
tig een enorme verbetering is opgetreden.
In 1960 lag het aantal ongevallen per een mil
joen vluchten nog boven de zestig. Sinds de ja
ren zeventig schommelt dat cijfer rond de
twee. En van alle gemelde ongevallen wijst
analyse uit dat nog geen veertien procent te
wijten is aan een fout in het vliegtuig.
Het eigen doel van de Boeing-ontwerpers staat
geprint in hun hoofden: „Verzeker dat het ont
werp van het vliegtuig een ongeval niet ver
oorzaakt, noch daaraan bijdraagt." En dat
gaat via een trap van prioriteiten: elimineer de
fout uit het vliegtuig, beperk de gevolgen van
een defect door de omvang te beperken en bin
nen het systeem te isoleren en zorg dat de be
manning met een fout kan omgaan.
Analyse
Voor de Boeing-specialisten begint de verbe
tering van de veiligheid bij de analyse. En die
analyse wijst uit dat zonder iets te doen de
luchtvaart relatief veiliger zal worden. De
luchtvaartmaatschappijen gaan oude toeste
len buiten gebruik stellen. Van de eerste gene
ratie straalvliegtuigen zie je de grootste brok
kenmakers als de Cornet 4 en de 880/990 met
tien ongelukken per miljoen starts al nagenoeg
niet meer (zie ook grafiek).
De tweede generatie straalvliegtuigen, ont
worpen in het begin van de jaren zestig, vliegt
wel gewoon rond. De Fokker 28 springt er
daarbij niet gunstig uit met een verlies van
4,27 toestellen per miljoen vertrekken.
„Dat zegt niet zoveel over het toestel," zegt
Russel. „Je moet kijken waar een dergelijk
toestel wordt ingezet. Er is groot onderscheid
tussen bijvoorbeeld de Verenigde Staten of
Afrika."
Een tweede gunstige factor is de technologi
sche ontwikkeling van Derde-Wereldlanden.
Want cijfers leren dat in de ontwikkelde Wes
terse landen veel minder ongelukken gebeuren
dan in de rest van de wereld. Die landen moe
ten nu gaan inhalen. China kocht bijvoorbeeld
eerst vliegtuigen en verbetert nu pas de lucht
havens en de verkeersleiding.
Veiligheid is een resultante van vele complexe
factoren. Het grootste ongeluk uit de burger-
13 april 1995: Een Boeing 737-400 van
Markair raakt ernstig beschadigd na een
foute landing bij Denver in de Verenigde
Staten. De bemanning vliegt aan op de
verkeerde landingsbaan, realiseert zich
dat in een laat stadium en verandert de
koers alsnog. De computer waarschuwt
voor de te snelle daling: het toestel maakt
een keiharde landing en sleept met de
staart honderden meters over de landings
baan alvorens tot stilstand te komen.
Geen gewonden onder de 141 passagiers
en zes bemanningsleden.
luchtvaart is de botsing van twee Jumbo's van
de KLM en de PanAm op Tenerife had alles te
maken met communicatie. Tot op heden wordt
getwist over de schuldvraag, waarbij overi
gens KLM het meest de Zwarte Piet wordt
toegeschoven.
Mens
De mens is het grootste gevaar, leren de statis
tieken. De laatste tien jaar lag in zes tot zeven
van de tien ongevallen de schuld bij de be
manning. Bij Boeing zijn ze ervan overtuigd
dat een vliegtuig zo niet nu dan toch in de
naaste toekomst zonder piloten kan worden
gevlogen. Totaal geautomatiseerde systemen
kunnen vliegtuigen laten opstijgen, kruisen,
dalen en landen.
„En waarom niet? Je hebt tegenwoordig ook
compleet geautomatiseerde treintjes." Het
antwoord ligt bij de machtige bonden van ver
keersvliegers. En zouden de passagiers accep
teren dat zij gaan vliegen zonder piloot?
Hoewel de technologen wel eens meer vertrou
wen in computers dan in mensen lijken te heb
ben, moeten zij daarom de gezagvoerder cen
traal blijven stellen in de cockpit. Boeing heeft
ervoor gekozen om de cockpit langzaam te
moderniseren. „Een evolutie, geen revolutie,"
is het credo in Seattle. Dit in tegenstelling tot
de filosofie van de Europese concurrent Air-
28 en 29 april 1995: Op twee opeenvolgen
de dagen schieten Tamil-rebellen BAe-
748-toestellen van de Srilankese lucht
vaartmaatschappij Helitours uit de lucht
bij het vliegveld Palaly. Alle inzittende
van beide vliegtuigen komen om: totaal 97
mensen.
bus, dat veel meer high-tech in de cockpit
stopt. Om de piloten bijvoorbeeld te laten
wennen aan de moderne lcd-schermen, werd
op die beeldschermen de ouderwetse klokken
afgebeeld, die met een simpele druk op de
kongl ;n
knop te vervangen zijn door moderne di[
afbeeldingen.
„Maar kern is dat de vlieger zelf coi
houdt over het toestel. De computer dit
ondersteunt moet een zekere tolerantie
fouten hebben. De piloot moet overal
trokken blijven!," zegt Chet Ekstrand.
Voortdurende training moet zorgen
verkeersvlieger optimaal in vorm blijfil
nieuwste generatie simulatoren is zo ecij
zelfs het verschil in geluid tussen een
737-400 en een Boeing 737-600 'natuui|
trouw wordt weergegeven. En de talloze,
jes in de zijwanden bieden de trainer all
gelijkheden van problemen, variërend v:
perende motoren tot zware storm.
Details
ior Marianne Wuite
De weg naar de Heilige Nul wordt i
moeilijker naarmate het doel is genaderil
komt steeds meer op details aan. Def
blijft het grootste struikelblok. Niet vail
zijn technische kennis, maar vanwege|
trots.
Russell: „Wij zijn afhankelijk van de inra
tie van de luchtvaartmaatschappijen. Alll
ringen moeten bij ons gemeld worden J
een routegesprek bezocht ik in Zuid-A
een luchtvaartmaatschappij die na#
24 juni 1995: Een Tupolev TU-134 j
Harka Air Services landt tijdens stortj
gens met sterke windvlagen bij T
Nigeria. Het remsysteem blokkeerde
het toestel raakt van de baan en brï
volledig uit. Van de 74 passagiers ko»
er zestien om het leven.
e hebben eerder aa|
niet te beroerd zijn
kelijk in de harenl
nu zetten de heren en dan
en justitiecircuit zich achj
'ap. De politiemensen zitte
Je handen, zegt voorzitter v|
'erlandse Politiebond,
constateren dat Justitie va
parlementaire enquête in
'te schoonmaak heeft gehol
zij de lading modder over 5
igen. Volgens Justitie is dl
p politie moet niet zo angst
'te zijn," is de boodschaj
'gdrager.
'rzitter Maarten van Traa
taire enquêtecommissie hl
|P naar de openbare verhl
jard dat het niet de bedoelil
'te leidt tot een nieuwe IRT-
'indelijk twee ministers ha
en. Maar op de achtergrorf
het Interregionaal Recherq
and/Utrecht zeker rondv
|ar omdat hoofdcommissari
Amsterdamse politie nog j.
en heeft met de commissi!
n vorig jaar in opdracht
'Pheffing van het IRT ondej
derste steen
dholt heeft het nooit ku
de
commissie zijn korps
fouten meldde. Toen vroeg een piloot: je]
zeker om een eind te maken aan die s]
van storingen in dat-en-dat-paneel? Bj
van niks. Het is dan blijkbaar de trots
paalde mensen die verhindert fouten toe'
ven."
Of soms gewoon het geld. Een Franse
le luchtvaartmaatschappij installeert*!
een hoogtewaarschuwingsysteem op
vliegtuigen, nadat een toestel zich om
klaarbare redenen in de grond had
De techniek was ruim voorhanden, mafj
put werd pas gedempt toen het kalf ve
ken was.
De mens blijft in naam de baas in het'
tuig. Toch wordt dat vliegtuig meer en]
bestuurd door de computer. De met
communicerende computers van het vlitj
en het vliegveld zorgen ervoor dat een1
ook in de mist kan landen. En een
der van een Boeing 747 van de KLM ze"
applaudiserende passagiers eens in
na een geslaagde landing op Schiphol'
mededeling: „Dank u voor het applaus,
de waardering overbrengen aan ons
matiseerde landingssysteem."
[e in de IRT-affaire aanwees
reden dan ook een vurig pl]
^parlementaire enquête.
aangedaan, de onderste s
t® gekomen," verklaarde 1
JIRT is immers volgens Norl
fen omdat het hoofdstedelijl
prs lag of, zoals ook wel werf
l m°U ^n' maar omdat de re'
|1RT zich van ontoelaatbare,
en bedienden. Amsterdan
van het team, heeft daas
i opgeblazen, aldus de poli
1 iraa kan alle pogingen in 1
I rerband tussen de IRT-af|
Je los te weken, maar vast s
I 16 affaire nooit een parlerj
|ou zijn geweest,
het voorjaar van '94 sch
pker toen bleek wat zich af
beruchte rechercheteam
team
was in 1988 op initil
|er.e Nordholt en zijn Ut]
F ingesteld om de georg|
1 a V'gaan te Pakken, mal
a nieuwe samenwerk!
sen uit utrecht, 't Goci
em en Alkmaar kwam ej
'erlijk ten einde.
het
rapport van de comn
