ieste: WANNEER ZORG OP RANTSOEN GAAT, WORDT KIEZEN ONVERMIJDELIJK PER Ji VAN v m ZATERDAG I A 22 APRIL 1989It- rof. dr. A. Schrijvers, hoogleraar Algemene Gezondheidszorg aan de Rijksuniversiteit Utrecht, gooide in het NOS-journaal de knuppel in het hoenderhok. Als de middelen in de gezondheidszorg schaars blijven, zal er gekozen moeten worden wie je helpt, stelde hij vast. Opereer je de bejaarde of de jon gere, het mongooltje of de kankerpatiënt. Een keuze proces, waar Schrijvers grote moeite mee heeft. „Voor je het weet, kom je terecht bij de Übermensch-ge dachte", zegt hij. Dat proces blijkt sluipend op gang te komen. Schrijvers vindt, en hij niet alleen, dat er nu over gediscussieerd moet worden. Met name de poli tiek moet voorkomen, dat de in feite onmogelijke vraag 'wie er mag er overleven' binnen de gezond heidszorg zelf moet worden beantwoord. Jaarlijkse groei Geschokt y Groei Doelmatigheid Verstrekkingen Nierdialyse Specialist alp ter jejuni, Clostridium genes, Staphylococcu num. Met een beetje misselijkheid, braken, In minder fortuinlijke vliesontsteking of zelfs in slagorde op, deze spelonken van onze w als nooit tevoren. Ook meer te vertrouwen. Explosieve groei WEEK k. P Door Frans van Mourlk Prof. Schrijvers, van huis uit econoom, heeft simpelweg de cijfers van vraag en aanbod op een rijtje gezet om tot zijn voor wellicht velen onthutsende conclu sie te komen. „Er is een tekort aan orga nen voor hart- en nierpatiënten, er zijn wachtlijsten en dus moet je kiezen. Er zijn wachtlijsten voor kankerpatiënten en dan moet er gekozen worden, wie er eerst geholpen wordt. Gekozen wordt er ook bij de bejaarden, wie toegelaten wordt tot het bejaardenhuis of het ver pleeghuis en wie niet. Moet je selecteren op grond van levenskansen? Gaat de gene met een gezonde leefstijl voor en valt degene die rookt en drinkt af?" Wie er besluit op grond van welke ar gumenten en via welke procedure is voor hem niet duidelijk. „Het gebeurt nu te hooi en te gras", zegt Schrijvers. „De harde confrontatie is er meestal nog niet. Vaak kan de arts of specialist die ontlo pen door de details. Bijvoorbeeld als nierweefsel beter bij de ene dan bij de andere patiënt past. Maar toch zou je als medicus moeten weten waar je je aan hebt te houden. Artsen voeren onderling op hoofdlijnen wel ethische discussies, maar we zouden er met z'n allen over moeten praten. Dit is geen probleem dat binnen de gezondheidszorg zelf kan wor den opgelost". Schrijvers stelt vast dat de politiek ant woord zal moeten geven op de vraag hoeveel geld we willen uitgeven aan de gezondheidszorg en vooral hoeveel er in de komende jaren extra aan zal worden besteed. „Ik denk", zegt hij, „dat de uitgaven jaarlijks met vijf procent zouden moeten groeien. Maar ook dan zal je niet aan keuzes kunnen ontkomen. Het is in de eerste plaats een macro-economisch pro bleem. Hoeveel geld geef je uit aan het leefmilieu en hoeveel aan gezondheid zorg. Anders gezegd hoeveel gaat er naar de preventie en hoeveel naar de behan deling. Dat is de keuze voor de politici en mij valt hoe weinig ze daarover zeg gen. Ze zijn bijvoorbeeld opvallend zwijgzaam geweest over de eisen van de verpleegkundigen. Inhoudelijk hebben ze er niks over gezegd". Wie beslist over de operatie? - FOTO DE STEM/JOHAN VAN GURP „In de tweede plaats is er het vraag stuk van de schaarste. Hoe deel je de voorzieningen toe. Moet je werken met een begrip als gezondheidswinst? Bij voorbeeld, hoe lang kan iemand leven met nieuwe hartkleppen. Stel dat je moet kiezen wie je nieuwe hartkleppen geeft als je maar één keer kan opereren. Het mongooltje, dat nog zestig jaar te leven heeft of de moeder van drie kinderen die er twintig jaar mee vooruit kan. Als ik op grond van cijfers zou kiezen voor dat mongooltje, dan zullen haar familie en kennissen vragen of ik gek ben gewor den. Een moeder van drie kinderen, die laat je toch niet sterven. Zo'n keuze zou ik niet willen maken, want hoe meet je zoiets in de gezondheidszorg? Iemand met een hartkwaal is vaak bij de cardio loog geweest voordat hij op de operatie tafel belandt. Meet je dan voordat je opereert hoe hij leeft? Hoe vaak hij al ge stopt is met roken en hoe trouw hij zich aan de voorschriften heeft gehouden. En gelden zulke afwegingen ook voor het behandelen van drugs- en alcoholver slaafden? Wanneer zeg je nee tegen een alcoholist die om therapie vraagt?" Hij is er niet uit, zegt prof. Schrijvers. „Toen ik in 1970 aan dit vak begon was er heel veel te besparen in de gezond heidszorg. Goedkoper bouwen, de uit bouw van de eerste-lijnszorg, minder dure medicijnen, doelmatiger werken en ga zo maar door. Maar op dit moment valt er niet zoveel eer meer te behalen als het om doelmatiger en zuiniger werken gaat. Er is schaarste. Stel, en dat is een reëel voorbeeld, dat er in een grote stad ongeveer 25.000 alcoholisten zijn, waar van er maar 200 per jaar geholpen kun nen worden. Dan sta je als hulpverlener toch niet te trappelen om de man of vrouw te blijven helpen, waarop je al ja ren lang stuk loopt". Hij begrijpt best dat mensen geschokt kunnen zijn door zijn uitspraken, maar hij denkt dat we eigenlijk praten over een probleem dat eigenlijk al lang, zij het verborgen, bestaat. Schrijvers: „Geef je dure medicijnen aan iemand die ten dode is opgeschre ven? Ik heb daar geen antwoord op. Er zouden regels moeten komen, maar er moet vooral over worden gesproken. Ik begrijp de emoties bij dit onderwerp, maar ik wil het probleem ook niet ver doezelen. Dat kan niet want anders ga je van incident naar incident. Als in Rot terdam besloten wordt om een mon gooltje op medische indicatie niet te ope reren, maar te laten sterven, dan valt heel Nederland over die artsen heen. In Rotterdam zullen ze dus nu waarschijn lijk voortaan alle mongooltjes opereren, ook al komen daardoor mogelijk andere patiënten op een wachtlijst. Daarom moet er over deze problemen vooral in politieke zin worden gepraat. Als de middelen schaars blijven kom je voor dit soort onmogelijke keuzes te staan. De vraag moet worden gesteld of de beste dingen in de gezondheidszorg niet gelijk moeten groeien met onze nationale eco nomie". Prof. Schrijvers vindt voor het economi sche deel van zijn verhaal steun bij prof. dr. A. van Montfort. Hij is directeur van het Nationaal Ziekenhuis Instituut en te vens buitengewoon hoogleraar economie - TEKENING MARIËT MOCKING -gm ,.-i ÜtOiViO'V "tn§ ah «£fi j.' Wie mag er overleven? van de gezondheidzorg aan de Katho lieke Universiteit Brabant in Tilburg. Hij constateert in de eerste plaats dat het ombuigingsbeleid in de gezondheids zorg geslaagd is. De uitgaven zijn sinds 1983 gestabiliseerd op zo'n 33 tot 34 mil jard per jaar. Hij zet daar echter meteen een verzwaring van de taken tegenover. Van Montfort: „Het aantal patiënten dat poliklinisch wordt geholpen, groeit met 3 tot 4 procent per jaar. Het aantal patiënten dat slechts één dag wordt op genomen, groeit nog veel sterker, 10 tot soms wel 20 procent per jaar. Dat heeft te maken met een ander opnamebeleid en dat is weer een gevolg van betere technieken en een betere manier van be handelen. Het aantal klinische opnamen stabiliseerde eerst, nam toen wat af, maar groeide het laatste jaar weer met 0,5 tot 1 procent. Daar is geen verklaring voor. Samenvattend kun je echter zeggen dat de groei van het aantal patiënten sterk is toegenomen. Daarnaast is er sprake van een geweldige verschuiving naar steeds zwaardere en complexere ziektebeelden. Dat heeft te maken met de vergrijzing. Ouderen nemen toe in aantal, zijn veel vitaler en hebben dus veel meer levenskansen. Dat geldt nog sterker voor wat we noemen de 'dubbele vergrijzing', de 75-plussers. Tel je al die factoren bij elkaar dan is de conclusie dat tegenover bezuinigingen een groeiend aantal patiënten staat met steeds zwaardere ziektebeelden. Dat le vert een groeiende spanning op tussen vraag en aanbod. En daarmee groeien ook de wachtlijsten. Niet alleen voor hart- en niertransplantaties, maar ook voor oogheelkunde, dotteren, verpleeg huizen en zwakzinnigenzorg". Van Montfort ziet wel mogelijkheden om de doelmatigheid in de gezondheids zorg verder te verbeteren, maar zegt er meteen bij, dat het niet in voldoende mate kan zijn om de groei op te vangen. „Er bestaat een spanning tussen het verstrekkingenpakket en het beschikbare budget. Het keuzeprobleem dat collega Schrijvers signaleert komt onvermijdelijk een keer op tafel. En dat is, daar heeft hij pok gelijk in, veel meer een politiek pro bleem. Of vijf procent groei nodig is weet ik niet. In ons instituut zijn we be zig met analyses op basis van het rapport van de Nationale raad voor de Volksge zondheid, waarin ook met groeicijfers van enkele procenten wordt gewerkt. Het keuzeprobleem ligt echter nooit op individueel niveau. Als een kliniek een operatiebudget heeft voor 1000 patiën ten en dat is op 23 november op, dan zal op 24 november nummer 1001 heus wel geopereerd worden. Maar het wordt wat anders als er sprake is van structureel oplopende wachtlijsten en ziekenhuizen boven hun limiet moeten gaan werken. Dan komen de echte problemen". „Als een patiënt recht heeft op een verstrekking, moet hij die in principe kunnen krijgen. Dan kun je best gaan overwegen sommige verstrekkingen over te hevelen naar privé-verzekeringen, maar dan loop je het risico dat mensen op grond van verkeerde overwegingen zich voor bepaalde zaken niet meer ver zekeren. De Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen heeft in een rapport al vastgesteld dat mogelijkheden tot ver schuiving vrij beperkt zijn. Je zult er dus voor moeten zorgen dat er voldoende geld is voor een basispakket. Anders kom je voor de keuze van of wachtlijsten of minder kwaliteit en dat laatste is na tuurlijk onaanvaardbaar". In de visie van Van Montfort heeft de politiek tot op heden op een verkeerde manier gediscussieerd over de proble- „Doel van het plan Dekker was om de gezondheidszorg op een andere manier in te richten. De politici hebben zich echter tot nu toe uitsluitend bezig gehou den met de economische gevolgen ervan zoals lastendruk en gevolgen voor de koopkracht. De overheid bekijkt de ge zondheidszorg hoofdzakelijk vanuit ma cro-economische overwegingen. Die an dere discussie moet nog beginnen". 'Griezelig'. Zo typeert prof. mr. H. Ros- cam Abbing de discussie. De hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Rijksuniversi teit Limburg in Maastricht vindt kiezen tussen patiënten in het algemeen in strijd met de beginselen van de rechtsstaat. Mevrouw Roscam Abbing: „Je komt bij medische ethiek terecht. In het alge meen is er natuurlijk een tendens om bij schaarse middelen keuzes te maken. Maar waarom zou je dan degene uitslui ten die het meest kost. Dat je bij gebrek aan donorharten moet kiezen wie je helpt is duidelijk. Maar dat hoor je al leen maar te doen op grond van medi sche criteria. De indicatiegroep die ze nu nemen bestaat vooral uit jongeren, maar ouderen hebben evenveel levenskansen tegenwoordig. Zo mag je dus niet selec teren. Er wordt met smart gewacht op een wettelijke regeling, maar de politiek laat het tot op heden afweten. Regel je niks dan loop je de kans, dat bijvoor beeld zwakzinnigen minder zorg zullen krijgen dan anderen. Iemand vroeg me of ik wel eens zwakzinnigen op de afde ling intensive-care zag liggen. Ik heb ze daar inderdaad niet vaak gezien". Uitgangspunt voor haar is dat ieder een recht op leven en op gezondheids zorg heeft. „Dan is het bizar om de vraag te stellen of een gehandicapt geboren kind geholpen moet worden. Bijvoor beeld omdat het laten leven zo'n belas ting voor de ouders is. Of de vraag of je een bejaarde moet helpen die nog kort te leven heeft. Op grond daarvan een keuze maken is in strijd met de rechtsstaat. En dat geldt evenzeer voor het gezondheids criterium. Een ander heeft geen waarde oordeel te vellen over jou manier van le ven. Iemand die rookt mag weliswaar meer risico's nemen, maar het gaat niet aan om te zeggen 'eigen schuld, dikke bult' en dus helpen we die niet. Kijk ik kan me best voorstellen dat mensen bui ten de boot vallen. Als een alcoholist een nieuwe lever nodig heeft en je weet voor honderd procent zeker dat-ie ook daarna zijn verslaving niet zal kunnen bedwin gen, dan kan accepteer ik dat gezegd wordt: die lever krijgt een ander. Maar dan is er sprake van een contra-indicatie, de medische ingreep heeft dan namelijk geen enkele zin". Medische indicatie is voor haar de enige reden om een patiënt een behandeling te weigeren. „Dat is wat anders", zegt ze, „dan wat er bijvoorbeeld in Engeland gebeurt. Daar krijg je boven de 50 geen nierdia lyse meer en boven de 70 kom je niet meer in aanmerking voor een kunstheup. Tenminste, in de staatsklinieken, wanl als je geld hebt kun je natuurlijk wel te recht in een privé-kliniek. Maar in eigen land zijn er ook schrijnende voorbeel den. Er zijn hier centra voor nierdialyse bij kinderen, die behandeling van mon golen absoluut afwijzen. Ik zou daar al leen begrip voor op kunnen brengen als blijkt dat zo'n kind niet te behandelen is. Bijvoorbeeld omdat het de buizen eruit trekt. Maar om het vooraf als regel te stellen is natuurlijk absurd. Eigenlijk ben ik bang dat het keuze-proces waar Schrijvers over praat al lang verholen aan de gang is. Daar zullen met name bejaarden en chronisch zieken de dupe van worden. Dat zijn groepen die hun stem niet plegen te verheffen en dan weet je ook niet dat ze slachtoffer zijn." Medische specialisten blijken grote aar zelingen te hebben om commentaar te geven. Begrijpelijk, de zaak ligt zeer ge voelig. Een van hen is bereid, anoniem, iets te zeggen over het probleem, waar hij zelf en zijn collega's erg mee blijk' worstelen. „Het is logisch dat die selectie eraan komt", zegt hij. „We kunnen steeds meer aan de operatietafel, maar de ingrepen worden ook steeds kostbaarder en er komt niet meer geld. Je moet dus binnen hetzelfde budget steeds duurdere dingen doen, terwijl er tegelijk ook steeds meer mensen een beroep op doen. Ik weet niet welke maatstaven je aan moet leggen als je moet kiezen wie je gaat helpen. Als een hart of een nier beter bij de een pas' dan bij de ander dan is er niks aan de hand. Maar als het twee volkomen ge' lijkwaardige patiënten zijn, en dat kom' voor, wordt het precair. Onder specialis ten wordt daar over gediscussieerd, maa' eigenlijk vanuit een verkeerd uitgangs punt. Wij zouden uitsluitend over iM' disch-ethische keuzes moeten praten i" plaats van over keuzes op grond van geldgebrek. Op grond van welke criteria zou je trouwens moeten kiezen? Ik wee' het niet, want wie bepaalt de waarde va# het leven? De overheid hoort ons niet zo'n discussie op te dringen. Die zo" haar eigen verantwoordelijkheid moeten pakken in plaats van het probleem °P ons bord te deponeren". S Door Hans Bos Bijna alle rauwe kipprodukten in land zijn besmet met Salmonella- Campylo-bacteriën. Hetzelfde geldt zeer veel rauw varkensvlees. Bij ril vlees is (nog?) sprake van een geringe smetting. De bacterie Listeria monoc genes kan abortus, doodgeboorte en senvliesontsteking veroorzaken, komt voor in zuivelprodukten en za kaassoorten. En heus niet alleen Franse.In Australië is een nieuwe monella-soort ontdekt. Het is nog n een kwestie van tijd voordat deze wi gelokaliseerd in West-Europa. Wat is er in hemelsnaam aan de h als we de etenswaren bij doorsnee sli of supermarkt niet meer voor 100 cent kunnen vertrouwen? Waarom 1 gen de consumenten niet massaal aai bel? Waarom is geen sprake van geoi niseerde kopersstakingen of protest tochten of acties van de consume] bond? Wat niet wëet, dat niet deert. Bov dien gaat het om grote financiële en p tieke belangen. Het bedekken van probleem met de mantel der liefde is gevolg. Het ministerie van Landbo ontkent doorgaans het probleem draagt nauwelijks bij aan noodzake onderzoek. Dat is de conclusie die trekken is na een rondje 'voedselvergi ging' langs het Rijksinstituut voor Vol gezondheid en Milieuhygiëne (RIV ministerie van WVC) in Bilthoven en Landbouwuniversiteit in Wageningen In Bilthoven stelt dr. ir. Servé No| mans, hoofd van de afdeling levensn delen-microbiologie van het RIVM, in ons land jaarlijks 800.000 mensen smet, en dus ziek, worden. Het gaat 200.000 gevallen van Salmonellose 600.000 van Campylobacteriose. Zon ziekenhuisopnames kost een ziektege de maatschappij (vervanging op werk, kosten van artsen en medicijr etc.) circa twee mille. Tien procent v de zieken moet in het ziekenhuis wore opgenomen met een gemiddelde 'kcl prijs' van zeven mille. De twee ziek verwekkende bacteriën kosten ons jaarlijks naar schatting zo'n kleine tv miljard. De RIVM-afdeling van Servé Not mans houdt zich in Bilthoven intenr lr- Servé Notermans, hoofd van J" het RIVM: „in mijn ogen is het fat overheid".

Krantenbank Zeeland

de Stem | 1989 | | pagina 34