ieste:
WANNEER ZORG OP
RANTSOEN GAAT,
WORDT KIEZEN
ONVERMIJDELIJK
PER Ji
VAN
v
m
ZATERDAG I A
22 APRIL 1989It-
rof. dr. A. Schrijvers, hoogleraar
Algemene Gezondheidszorg aan de Rijksuniversiteit
Utrecht, gooide in het NOS-journaal de knuppel in het
hoenderhok. Als de middelen in de gezondheidszorg
schaars blijven, zal er gekozen moeten worden wie je
helpt, stelde hij vast. Opereer je de bejaarde of de jon
gere, het mongooltje of de kankerpatiënt. Een keuze
proces, waar Schrijvers grote moeite mee heeft. „Voor
je het weet, kom je terecht bij de Übermensch-ge
dachte", zegt hij. Dat proces blijkt sluipend op gang te
komen. Schrijvers vindt, en hij niet alleen, dat er nu
over gediscussieerd moet worden. Met name de poli
tiek moet voorkomen, dat de in feite onmogelijke
vraag 'wie er mag er overleven' binnen de gezond
heidszorg zelf moet worden beantwoord.
Jaarlijkse groei
Geschokt
y
Groei
Doelmatigheid
Verstrekkingen
Nierdialyse
Specialist
alp
ter jejuni, Clostridium
genes, Staphylococcu
num. Met een beetje
misselijkheid, braken,
In minder fortuinlijke
vliesontsteking of zelfs
in slagorde op, deze
spelonken van onze w
als nooit tevoren. Ook
meer te vertrouwen.
Explosieve groei
WEEK
k.
P
Door Frans van Mourlk
Prof. Schrijvers, van huis uit econoom,
heeft simpelweg de cijfers van vraag en
aanbod op een rijtje gezet om tot zijn
voor wellicht velen onthutsende conclu
sie te komen. „Er is een tekort aan orga
nen voor hart- en nierpatiënten, er zijn
wachtlijsten en dus moet je kiezen. Er
zijn wachtlijsten voor kankerpatiënten
en dan moet er gekozen worden, wie er
eerst geholpen wordt. Gekozen wordt er
ook bij de bejaarden, wie toegelaten
wordt tot het bejaardenhuis of het ver
pleeghuis en wie niet. Moet je selecteren
op grond van levenskansen? Gaat de
gene met een gezonde leefstijl voor en
valt degene die rookt en drinkt af?"
Wie er besluit op grond van welke ar
gumenten en via welke procedure is voor
hem niet duidelijk. „Het gebeurt nu te
hooi en te gras", zegt Schrijvers. „De
harde confrontatie is er meestal nog niet.
Vaak kan de arts of specialist die ontlo
pen door de details. Bijvoorbeeld als
nierweefsel beter bij de ene dan bij de
andere patiënt past. Maar toch zou je als
medicus moeten weten waar je je aan
hebt te houden. Artsen voeren onderling
op hoofdlijnen wel ethische discussies,
maar we zouden er met z'n allen over
moeten praten. Dit is geen probleem dat
binnen de gezondheidszorg zelf kan wor
den opgelost".
Schrijvers stelt vast dat de politiek ant
woord zal moeten geven op de vraag
hoeveel geld we willen uitgeven aan de
gezondheidszorg en vooral hoeveel er in
de komende jaren extra aan zal worden
besteed.
„Ik denk", zegt hij, „dat de uitgaven
jaarlijks met vijf procent zouden moeten
groeien. Maar ook dan zal je niet aan
keuzes kunnen ontkomen. Het is in de
eerste plaats een macro-economisch pro
bleem. Hoeveel geld geef je uit aan het
leefmilieu en hoeveel aan gezondheid
zorg. Anders gezegd hoeveel gaat er naar
de preventie en hoeveel naar de behan
deling. Dat is de keuze voor de politici
en mij valt hoe weinig ze daarover zeg
gen. Ze zijn bijvoorbeeld opvallend
zwijgzaam geweest over de eisen van de
verpleegkundigen. Inhoudelijk hebben
ze er niks over gezegd".
Wie beslist over de operatie?
- FOTO DE STEM/JOHAN VAN GURP
„In de tweede plaats is er het vraag
stuk van de schaarste. Hoe deel je de
voorzieningen toe. Moet je werken met
een begrip als gezondheidswinst? Bij
voorbeeld, hoe lang kan iemand leven
met nieuwe hartkleppen. Stel dat je moet
kiezen wie je nieuwe hartkleppen geeft
als je maar één keer kan opereren. Het
mongooltje, dat nog zestig jaar te leven
heeft of de moeder van drie kinderen die
er twintig jaar mee vooruit kan. Als ik op
grond van cijfers zou kiezen voor dat
mongooltje, dan zullen haar familie en
kennissen vragen of ik gek ben gewor
den.
Een moeder van drie kinderen, die
laat je toch niet sterven. Zo'n keuze zou
ik niet willen maken, want hoe meet je
zoiets in de gezondheidszorg? Iemand
met een hartkwaal is vaak bij de cardio
loog geweest voordat hij op de operatie
tafel belandt. Meet je dan voordat je
opereert hoe hij leeft? Hoe vaak hij al ge
stopt is met roken en hoe trouw hij zich
aan de voorschriften heeft gehouden. En
gelden zulke afwegingen ook voor het
behandelen van drugs- en alcoholver
slaafden? Wanneer zeg je nee tegen een
alcoholist die om therapie vraagt?"
Hij is er niet uit, zegt prof. Schrijvers.
„Toen ik in 1970 aan dit vak begon was
er heel veel te besparen in de gezond
heidszorg. Goedkoper bouwen, de uit
bouw van de eerste-lijnszorg, minder
dure medicijnen, doelmatiger werken en
ga zo maar door. Maar op dit moment
valt er niet zoveel eer meer te behalen als
het om doelmatiger en zuiniger werken
gaat. Er is schaarste. Stel, en dat is een
reëel voorbeeld, dat er in een grote stad
ongeveer 25.000 alcoholisten zijn, waar
van er maar 200 per jaar geholpen kun
nen worden. Dan sta je als hulpverlener
toch niet te trappelen om de man of
vrouw te blijven helpen, waarop je al ja
ren lang stuk loopt".
Hij begrijpt best dat mensen geschokt
kunnen zijn door zijn uitspraken, maar
hij denkt dat we eigenlijk praten over
een probleem dat eigenlijk al lang, zij het
verborgen, bestaat.
Schrijvers: „Geef je dure medicijnen
aan iemand die ten dode is opgeschre
ven? Ik heb daar geen antwoord op. Er
zouden regels moeten komen, maar er
moet vooral over worden gesproken. Ik
begrijp de emoties bij dit onderwerp,
maar ik wil het probleem ook niet ver
doezelen. Dat kan niet want anders ga je
van incident naar incident. Als in Rot
terdam besloten wordt om een mon
gooltje op medische indicatie niet te ope
reren, maar te laten sterven, dan valt
heel Nederland over die artsen heen. In
Rotterdam zullen ze dus nu waarschijn
lijk voortaan alle mongooltjes opereren,
ook al komen daardoor mogelijk andere
patiënten op een wachtlijst. Daarom
moet er over deze problemen vooral in
politieke zin worden gepraat. Als de
middelen schaars blijven kom je voor dit
soort onmogelijke keuzes te staan. De
vraag moet worden gesteld of de beste
dingen in de gezondheidszorg niet gelijk
moeten groeien met onze nationale eco
nomie".
Prof. Schrijvers vindt voor het economi
sche deel van zijn verhaal steun bij prof.
dr. A. van Montfort. Hij is directeur van
het Nationaal Ziekenhuis Instituut en te
vens buitengewoon hoogleraar economie
- TEKENING MARIËT MOCKING
-gm
,.-i ÜtOiViO'V
"tn§ ah «£fi j.'
Wie mag er overleven?
van de gezondheidzorg aan de Katho
lieke Universiteit Brabant in Tilburg.
Hij constateert in de eerste plaats dat
het ombuigingsbeleid in de gezondheids
zorg geslaagd is. De uitgaven zijn sinds
1983 gestabiliseerd op zo'n 33 tot 34 mil
jard per jaar. Hij zet daar echter meteen
een verzwaring van de taken tegenover.
Van Montfort: „Het aantal patiënten
dat poliklinisch wordt geholpen, groeit
met 3 tot 4 procent per jaar. Het aantal
patiënten dat slechts één dag wordt op
genomen, groeit nog veel sterker, 10 tot
soms wel 20 procent per jaar. Dat heeft
te maken met een ander opnamebeleid
en dat is weer een gevolg van betere
technieken en een betere manier van be
handelen. Het aantal klinische opnamen
stabiliseerde eerst, nam toen wat af,
maar groeide het laatste jaar weer met
0,5 tot 1 procent. Daar is geen verklaring
voor. Samenvattend kun je echter zeggen
dat de groei van het aantal patiënten
sterk is toegenomen. Daarnaast is er
sprake van een geweldige verschuiving
naar steeds zwaardere en complexere
ziektebeelden. Dat heeft te maken met
de vergrijzing. Ouderen nemen toe in
aantal, zijn veel vitaler en hebben dus
veel meer levenskansen. Dat geldt nog
sterker voor wat we noemen de 'dubbele
vergrijzing', de 75-plussers. Tel je al die
factoren bij elkaar dan is de conclusie
dat tegenover bezuinigingen een
groeiend aantal patiënten staat met
steeds zwaardere ziektebeelden. Dat le
vert een groeiende spanning op tussen
vraag en aanbod. En daarmee groeien
ook de wachtlijsten. Niet alleen voor
hart- en niertransplantaties, maar ook
voor oogheelkunde, dotteren, verpleeg
huizen en zwakzinnigenzorg".
Van Montfort ziet wel mogelijkheden
om de doelmatigheid in de gezondheids
zorg verder te verbeteren, maar zegt er
meteen bij, dat het niet in voldoende
mate kan zijn om de groei op te vangen.
„Er bestaat een spanning tussen het
verstrekkingenpakket en het beschikbare
budget. Het keuzeprobleem dat collega
Schrijvers signaleert komt onvermijdelijk
een keer op tafel. En dat is, daar heeft hij
pok gelijk in, veel meer een politiek pro
bleem. Of vijf procent groei nodig is
weet ik niet. In ons instituut zijn we be
zig met analyses op basis van het rapport
van de Nationale raad voor de Volksge
zondheid, waarin ook met groeicijfers
van enkele procenten wordt gewerkt.
Het keuzeprobleem ligt echter nooit op
individueel niveau. Als een kliniek een
operatiebudget heeft voor 1000 patiën
ten en dat is op 23 november op, dan zal
op 24 november nummer 1001 heus wel
geopereerd worden. Maar het wordt wat
anders als er sprake is van structureel
oplopende wachtlijsten en ziekenhuizen
boven hun limiet moeten gaan werken.
Dan komen de echte problemen".
„Als een patiënt recht heeft op een
verstrekking, moet hij die in principe
kunnen krijgen. Dan kun je best gaan
overwegen sommige verstrekkingen over
te hevelen naar privé-verzekeringen,
maar dan loop je het risico dat mensen
op grond van verkeerde overwegingen
zich voor bepaalde zaken niet meer ver
zekeren. De Vereniging van Nederlandse
Ziekenfondsen heeft in een rapport al
vastgesteld dat mogelijkheden tot ver
schuiving vrij beperkt zijn. Je zult er dus
voor moeten zorgen dat er voldoende
geld is voor een basispakket. Anders
kom je voor de keuze van of wachtlijsten
of minder kwaliteit en dat laatste is na
tuurlijk onaanvaardbaar".
In de visie van Van Montfort heeft de
politiek tot op heden op een verkeerde
manier gediscussieerd over de proble-
„Doel van het plan Dekker was om de
gezondheidszorg op een andere manier
in te richten. De politici hebben zich
echter tot nu toe uitsluitend bezig gehou
den met de economische gevolgen ervan
zoals lastendruk en gevolgen voor de
koopkracht. De overheid bekijkt de ge
zondheidszorg hoofdzakelijk vanuit ma
cro-economische overwegingen. Die an
dere discussie moet nog beginnen".
'Griezelig'. Zo typeert prof. mr. H. Ros-
cam Abbing de discussie. De hoogleraar
Gezondheidsrecht aan de Rijksuniversi
teit Limburg in Maastricht vindt kiezen
tussen patiënten in het algemeen in strijd
met de beginselen van de rechtsstaat.
Mevrouw Roscam Abbing: „Je komt
bij medische ethiek terecht. In het alge
meen is er natuurlijk een tendens om bij
schaarse middelen keuzes te maken.
Maar waarom zou je dan degene uitslui
ten die het meest kost. Dat je bij gebrek
aan donorharten moet kiezen wie je
helpt is duidelijk. Maar dat hoor je al
leen maar te doen op grond van medi
sche criteria. De indicatiegroep die ze nu
nemen bestaat vooral uit jongeren, maar
ouderen hebben evenveel levenskansen
tegenwoordig. Zo mag je dus niet selec
teren. Er wordt met smart gewacht op
een wettelijke regeling, maar de politiek
laat het tot op heden afweten. Regel je
niks dan loop je de kans, dat bijvoor
beeld zwakzinnigen minder zorg zullen
krijgen dan anderen. Iemand vroeg me
of ik wel eens zwakzinnigen op de afde
ling intensive-care zag liggen. Ik heb ze
daar inderdaad niet vaak gezien".
Uitgangspunt voor haar is dat ieder
een recht op leven en op gezondheids
zorg heeft. „Dan is het bizar om de vraag
te stellen of een gehandicapt geboren
kind geholpen moet worden. Bijvoor
beeld omdat het laten leven zo'n belas
ting voor de ouders is. Of de vraag of je
een bejaarde moet helpen die nog kort te
leven heeft. Op grond daarvan een keuze
maken is in strijd met de rechtsstaat. En
dat geldt evenzeer voor het gezondheids
criterium. Een ander heeft geen waarde
oordeel te vellen over jou manier van le
ven. Iemand die rookt mag weliswaar
meer risico's nemen, maar het gaat niet
aan om te zeggen 'eigen schuld, dikke
bult' en dus helpen we die niet. Kijk ik
kan me best voorstellen dat mensen bui
ten de boot vallen. Als een alcoholist een
nieuwe lever nodig heeft en je weet voor
honderd procent zeker dat-ie ook daarna
zijn verslaving niet zal kunnen bedwin
gen, dan kan accepteer ik dat gezegd
wordt: die lever krijgt een ander. Maar
dan is er sprake van een contra-indicatie,
de medische ingreep heeft dan namelijk
geen enkele zin".
Medische indicatie is voor haar de enige
reden om een patiënt een behandeling te
weigeren.
„Dat is wat anders", zegt ze, „dan wat
er bijvoorbeeld in Engeland gebeurt.
Daar krijg je boven de 50 geen nierdia
lyse meer en boven de 70 kom je niet
meer in aanmerking voor een kunstheup.
Tenminste, in de staatsklinieken, wanl
als je geld hebt kun je natuurlijk wel te
recht in een privé-kliniek. Maar in eigen
land zijn er ook schrijnende voorbeel
den. Er zijn hier centra voor nierdialyse
bij kinderen, die behandeling van mon
golen absoluut afwijzen. Ik zou daar al
leen begrip voor op kunnen brengen als
blijkt dat zo'n kind niet te behandelen is.
Bijvoorbeeld omdat het de buizen eruit
trekt. Maar om het vooraf als regel te
stellen is natuurlijk absurd. Eigenlijk ben
ik bang dat het keuze-proces waar
Schrijvers over praat al lang verholen
aan de gang is. Daar zullen met name
bejaarden en chronisch zieken de dupe
van worden. Dat zijn groepen die hun
stem niet plegen te verheffen en dan
weet je ook niet dat ze slachtoffer zijn."
Medische specialisten blijken grote aar
zelingen te hebben om commentaar te
geven. Begrijpelijk, de zaak ligt zeer ge
voelig. Een van hen is bereid, anoniem,
iets te zeggen over het probleem, waar
hij zelf en zijn collega's erg mee blijk'
worstelen.
„Het is logisch dat die selectie eraan
komt", zegt hij. „We kunnen steeds meer
aan de operatietafel, maar de ingrepen
worden ook steeds kostbaarder en er
komt niet meer geld. Je moet dus binnen
hetzelfde budget steeds duurdere dingen
doen, terwijl er tegelijk ook steeds meer
mensen een beroep op doen. Ik weet niet
welke maatstaven je aan moet leggen als
je moet kiezen wie je gaat helpen. Als
een hart of een nier beter bij de een pas'
dan bij de ander dan is er niks aan de
hand. Maar als het twee volkomen ge'
lijkwaardige patiënten zijn, en dat kom'
voor, wordt het precair. Onder specialis
ten wordt daar over gediscussieerd, maa'
eigenlijk vanuit een verkeerd uitgangs
punt. Wij zouden uitsluitend over iM'
disch-ethische keuzes moeten praten i"
plaats van over keuzes op grond van
geldgebrek. Op grond van welke criteria
zou je trouwens moeten kiezen? Ik wee'
het niet, want wie bepaalt de waarde va#
het leven? De overheid hoort ons niet
zo'n discussie op te dringen. Die zo"
haar eigen verantwoordelijkheid moeten
pakken in plaats van het probleem °P
ons bord te deponeren".
S
Door Hans Bos
Bijna alle rauwe kipprodukten in
land zijn besmet met Salmonella-
Campylo-bacteriën. Hetzelfde geldt
zeer veel rauw varkensvlees. Bij ril
vlees is (nog?) sprake van een geringe
smetting. De bacterie Listeria monoc
genes kan abortus, doodgeboorte en
senvliesontsteking veroorzaken,
komt voor in zuivelprodukten en za
kaassoorten. En heus niet alleen
Franse.In Australië is een nieuwe
monella-soort ontdekt. Het is nog n
een kwestie van tijd voordat deze wi
gelokaliseerd in West-Europa.
Wat is er in hemelsnaam aan de h
als we de etenswaren bij doorsnee sli
of supermarkt niet meer voor 100
cent kunnen vertrouwen? Waarom 1
gen de consumenten niet massaal aai
bel? Waarom is geen sprake van geoi
niseerde kopersstakingen of protest
tochten of acties van de consume]
bond?
Wat niet wëet, dat niet deert. Bov
dien gaat het om grote financiële en p
tieke belangen. Het bedekken van
probleem met de mantel der liefde is
gevolg. Het ministerie van Landbo
ontkent doorgaans het probleem
draagt nauwelijks bij aan noodzake
onderzoek. Dat is de conclusie die
trekken is na een rondje 'voedselvergi
ging' langs het Rijksinstituut voor Vol
gezondheid en Milieuhygiëne (RIV
ministerie van WVC) in Bilthoven en
Landbouwuniversiteit in Wageningen
In Bilthoven stelt dr. ir. Servé No|
mans, hoofd van de afdeling levensn
delen-microbiologie van het RIVM,
in ons land jaarlijks 800.000 mensen
smet, en dus ziek, worden. Het gaat
200.000 gevallen van Salmonellose
600.000 van Campylobacteriose. Zon
ziekenhuisopnames kost een ziektege
de maatschappij (vervanging op
werk, kosten van artsen en medicijr
etc.) circa twee mille. Tien procent v
de zieken moet in het ziekenhuis wore
opgenomen met een gemiddelde 'kcl
prijs' van zeven mille. De twee ziek
verwekkende bacteriën kosten ons
jaarlijks naar schatting zo'n kleine tv
miljard.
De RIVM-afdeling van Servé Not
mans houdt zich in Bilthoven intenr
lr- Servé Notermans, hoofd van
J" het RIVM: „in mijn ogen is het fat
overheid".