Dapper dorp
66 Van veel
18 GEZOND
DENKWIJZER
René Diekstra
eze indrukwekkende
optocht is er een van
stilte, van stilte om
het verlies van een
dierbare, belangrijke dorpsge
noot. Een man die gesneuveld is
door een stapeling van krachten,
van invloeden, waartegen hij niet
opgewassen was. Waar waar
schijnlijk velen van ons niet te
gen opgewassen zouden zijn ge
weest. Ook wij zijn Nico.
Maar deze tocht is er behalve een
van stilte uit verdriet, ook een
van woede. Van woede op minis
ters die, zich verschuilend achter
het rapport van de commissie
Evaluatie Tuitjenhorn, hun han
den volledig in onschuld probe
ren te wassen. Van woede ook op
een commissie zelf die niet de
durf heeft getoond om de vraag
die in essentie aan haar werk ten
grondslag lag, openlijk te stellen,
laat staan te beantwoorden. De
vraag namelijk of er een verband
bestaat tussen het optreden van
instanties als het Openbaar Minis
terie (OM), Inspectie Gezond
heidszorg (IGZ) en Amsterdams
Medisch Centrum (AMC) en de
zelfdoding van Nico Tromp en
hoe sterk dat verband is. Die in
stanties, aldus ministers en het
commissie-rapport, 'zijn niet zo
opgetreden dat deze dramatische
uitkomst wel moest plaatsvin
den. Maar dat is niet de ham
vraag. De hamvraag is niet of er
een enkelvoudig causaal verband
bestaat tussen het optreden van
de instanties en Nico's dood. De
hamvraag is: zijn deze instanties
zo opgetreden dat ze deze ver
schrikkelijke uitkomst waar
schijnlijker hebben gemaakt? En
hoeveel waarschijnlijker?
Wat men ons nu wil doen gelo
ven, is dat tussen optreden van
de instanties en Nico's dood geen
enkel verband bestaat. Want, zo
luidt hun redenering, 'de instan
ties hebben binnen het kader van
hun bevoegdheden gehandeld'.
So what! Je kunt de bevoegdheid
hebben iemand publiekelijk van
moord te verdenken, maar dat
sluit niet uit dat zo'n beschuldi
ging disproportioneel, dus ver
wijtbaar ontwrichtend is. De op
stelling dat er tussen het optre
den van de instanties en Nico's
dood geen enkel verband bestaat,
is aantoonbaar onjuist en bescha
mend. Nico Tromp zat vanaf een
bepaald moment gevangen in het
centrum van een driehoek waar
in vanuit alle drie de hoeken -
OM, IGZ en AMC - hem vrijwel
gelijktijdig, voortdurend en zon
der wederhoor werd toegebeten:
'moordverdachte, 'moordverdach-
te', 'moordverdachte'. En aanslui
tend: 'een gevaar voor al je patiën
ten'. Wat meer heeft een mens,
een arts, nodig om persoonlijk en
professioneel in te storten? Die
opstelling van de overheid mag
niet het laatste woord hebben. Mi
nisters en instanties moeten wer
kelijk ter verantwoording wor
den geroepen. Burgers van Tuit
jenhorn, rust pas als werkelijk
recht is gedaan. Spreek met el
kaar af tot zolang Nico te zijn."
Een medicijn tegen kanker heeft alleen effect als het in de juiste
hoeveelheid bij de tumor komt. In de praktijk wordt zelden of
nooit gemeten hoeveel van het voorgeschreven medicijn uitein
delijk bij de patiënt in het bloed komt. Dat kan anders met zoge
heten therapeutic drug monitoring.
Stel, je bent op zoek naar nieu
we schoenen. Dan kijk je in de
winkel of het model en het ma
teriaal je bevallen, de kleur je
aanstaat, de hak de juiste hoog
te heeft en of de prijs accepta
bel is. Heb je schoenen gevon
den die voldoen aan de wensen, dan rest
nog één vraag: zijn deze schoenen in jouw
maat beschikbaar? Als de maat niet klopt,
heb je er niets aan.
Toch is dat laatste iets waarnaar artsen bij
de behandeling van kanker amper kijken,
vindt Ron Mathijssen, hoogleraar geïndivi
dualiseerde oncologische farmacotherapie
aan het ErasmusMC in Rotterdam. Dat wil
zeggen dat hij zich bezighoudt met de
vraag hoe je de behandeling van kanker
met medicijnen zo goed mogelijk kunt af
stemmen op de specifieke behoeften van
de patiënt. Oftewel: hoe lever je zo veel mo
gelijk maatwerk bij de behandeling, zoals
het in de medische wereld heet. „De moge
lijkheden tot het leveren van maatwerk bij
het behandelen van kanker zijn de afgelo
pen decennia flink toegenomen", vertelt
Mathijssen. „Daarbij kijken we tot nu toe
vooral naar de eigenschappen van de kan
kercel. We beschikken over tal van medicij
nen die in staat zijn tumorcellen met een
zeer specifieke eigenschap te doden. Bevat
de kankercel bijvoorbeeld eiwit A of een
foutje in gen B - of juist niet -dan krijgt
de patiënt medicijn X en niet medicijn Y.
We kiezen op die manier voor iedere pa
tiënt het medicijn dat het beste past bij de
kenmerken van diens kankercellen."
Maar dan ben je er nog niet met je maat
werk, legt Mathijssen uit. „Een medicijn te
gen kanker heeft alleen effect als het in de
juiste hoeveelheid bij de kankercellen
komt. Daarvoor is het op zijn minst nodig
dat er voldoende medicijn in het bloed
komt." Dat lijkt op het intrappen van een
open deur. De hoeveelheid medicijn die de
arts voorschrijft, zal toch wel zo zijn geko
zen dat er genoeg medicijn in het bloed
(en dus bij de tumor) komt? Dat valt in de
praktijk dus vies tegen. Gemiddeld klopt
de dosis wel, maar dat zegt niets over de in
dividuele patiënt. Mathijssen legt uit hoe
dat zit. „Veel moderne medicijnen tegen
kanker moet je in pilvorm innemen. Dat
betekent dat het medicijn via de maag in
de darmen komt en van daaruit wordt op
genomen in het bloed. Voeding en de zuur
graad van de maag kunnen die opname
flink beïnvloeden. Een extreem voorbeeld
daarvan is het middel abiraterone, een me
dicijn tegen prostaatkanker. Neem je dat in
bij een vette maaltijd dan kan er tot tien
maal meer van dit middel in het bloed ko
men dan als je het op een nuchtere maag
inneemt."
Dit gegeven ontlokte Mark Ratain, een
Amerikaanse deskundige op dit terrein, en
kele jaren geleden de uitspraak: 'We spoe
len een groot deel van de medicijnen tegen
kanker door de wc'. „Zit het medicijn een
maal in het bloed, dan gaan lever en nieren
aan de slag om het af te breken en uit te
scheiden. Ook de snelheid van die proces
sen verschilt van patiënt tot patiënt. Zo ver
loopt bij oudere mensen de afbraak en uit
scheiding van medicijnen vaak langzamer
dan bij jonge mensen. Dikke mensen bre
ken medicijnen meestal sneller af. Daar
naast spelen de conditie en het gebruik van
andere medicijnen een rol. Dat laatste
moet je ruim opvatten: ook zelfzorgmidde
len als sint-janskruid en sommige voe
dingsmiddelen, bijvoorbeeld grapefruitsap,
kunnen de afbraak van medicijnen sterk
beïnvloeden (zie ook kader.) Daaroverheen
komen nog leefgewoonten. Roken, bijvoor-
medicijnen kunnen
we de hoeveelheid
in het bloed
nauwkeurig meten
'D
Dit is een verkorte versie van de toe
spraak van René Diekstra op verzoek
van de familie Tromp tijdens de stille
tocht ter nagedachtenis aan huisarts
Nico Tromp op 17 april.
Behandel
kanker met
maatwerk
door Marten Dooper illustratie Helen van Vliet
Ron Mathijssen, hoogleraar
