De zieke dokter
66 Voor een gezond
persoon vormen
al die
66 We treffen steeds
vaker resistente
Aspergillus
stammen aan in
patiënten
2 GEZOND
HUISARTS
Jos van Bemmel
In 'Dokter is ziek'( 2010geeft
Gonny ten Haaft een schets
van de problemen waar me
disch personeel tegen aan
loopt wanneer het zeifin de pa-
tiëntenrol belandt. Het lijkt erop
dat artsen en verpleegkundigen
net echte mensen zijn. Ook zij
hebben moeite zich te schikken
in hun afhankelijke positie. Vol
gens Ten Haaft ontbreekt het hen
vooral aan goede dagelijkse zorg
door verpleegkundigen en verzor
genden en hebben ze minder
klachten over behandelende art
sen. Een opvallende conclusie om
dat zieke dokters vaak specialis
ten en leidinggevenden kennen
in het ziekenhuis waar ze opgeno
men zijn. Hierdoor zou je ver
wachten dat verpleegkundigen
op hun hoede zijn en juist extra
goede zorg zullen proberen te le
veren.
Peter Lens laat in 'Zieke dok-
ters'(i999) zien dat veel artsen
hun lot ongeduldig ondergaan.
Dokters zijn geen makkelijke pa
tiënten. Vaak ontkennen ze aan
vankelijk hun ziekte, modderen
zelf te lang aan en consulteren uit
eindelijk - nogal eens zonder tus
senkomst van een huisarts - een
bevriende specialist.
In 'When Doctors Get Sick'(i987)
beschrijven Mandell en Spiro in
welke valkuilen een zieke dokter
zoal terecht kan komen. Hij is
dokter af en moet de regie uit
handen geven, die hij zo graag
heeft als het om gezondheid en
ziekte gaat. Het verwart hem en
zorgt voor eenzaamheid. Boven
dien moet hij vanwege zijn ken
nis meer dan hem lief is meebe
slissen over zijn lot dan 'gewone',
mondige patiënten. Zijn behande
lend arts heeft het al niet makke
lijker. Hij wil zijn zieke en nogal
eens bevriende collega sparen en
laat daarom wel eens vervelend
onderzoek achterwege, waardoor
de kans op missers toeneemt.
In 'Whisky met een Rietje, dag
boek van een zieke huis-
arts'(i998) stel ik dat Murphy (De
wet van Murphy: als er iets mis
kan gaan, dan gaat het ook mis) al
tijd meekijkt wanneer dokters
dokters behandelen. Als school
voorbeeld van de geschetste zie
ke dokter werd ik - zonder tus
senkomst van een huisarts - door
een bevriende orthopeed aan een
hernia geopereerd. Zijn extra goe
de zorg resulteerde uiteindelijk
in een vervelende wervelinfectie.
En de bemoeienis van de anesthe
sist in een longbloeding. De extra
aandacht, die de verpleegkundi
gen me gaven, zorgde voor een ge
brek aan broodnodige rust. Ik had
moeite met de .verwarrende rol
wanneer een verzorgende ver
pleegkundige ook patiënt van me
was. Ik was geen dokter meer,
maar ook weer wel. Hoe moest ik
me gedragen? Ik had me zó voor
genomen een voorbeeldige pa
tiënt te zijn, maar het lukte ge
woon niet. Anders dan Gonny
ten Haaft beschrijft, heb ik geen
gebrek aan goede dagelijkse zorg
gehad. Ik heb als 'speciaal geval'
helaas te veel goedbedoelde zorg
gekregen, waardoor van protocol
len afgeweken werd en er van al
les mis ging. Het grootste pro
bleem van de zieke dokter is dan
ook geen gebrek aan zorg maar
een teveel eraan.
1
A
Een schimmelsoort die bij mensen met een verzwakte afweer een dodelijke infectie kan
veroorzaken, is in toenemende mate resistent tegen bestaande medicijnen. De oorzaak
daarvan lijkt het gebruik van schimmeldodende stoffen in de landbouw.
Schimmels zijn dé afvalverwer
kers van de natuur. Ze breken
al het organisch materiaal af.
Het groenige, donzige laagje op
de boterham die je een paar da
gen laat liggen? Schimmel!
Als je ze de kans geeft, ruimen
schimmels zelfs zonder pardon het mense
lijk lichaam op. Schimmels en schimmel
sporen (de 'zaden' van schimmels) zijn al
tijd en overal aanwezig. Binnen, buiten, in
de stad, in het bos, overal zitten schimmels
en schimmelsporen in de lucht.
„Voor een gezond persoon vormen al die
schimmels geen probleem", stelt Paul Ver-
weij gerust. Hij is als arts en hoogleraar me
dische microbiologie werkzaam in het Rad-
boudumc. „Ons afweersysteem houdt ze
in toom, zowel de schimmels op onze huid
als de schimmelsporen die via de ingea
demde lucht in de longen terechtkomen.
Problemen ontstaan pas als je afweersys
teem het laat afweten. Bijvoorbeeld door
dat je ernstig ziek bent of een behandeling
hebt ondergaan die het afweersysteem erg
vêrzwakt, zoals een beenmergtransplanta
tie. Bij mensen met een ernstig verzwakt
afweersysteem krijgen de schimmelspofen
kans te kiemen en uit te groeien tot schim
mels. Een beruchte schimmel op dat ge
bied is Aspergillus fumigatus, bij veel men
sen bekend als de wit-groenige schimmel
die op rottend voedsel groeit. Deze komt
overal voor en vindt de longen van de
mens een heerlijk om te groeien. Lekkere
temperatuur, vochtig en doordat de schim
mel na het ontkiemen meteen begint met
het opruimen van het longweefsel, zorgt
hij zelf voor aanvoer van voldoende voe
dingsstoffen. Iemand met een sterk ver
zwakte afweer die sporen van Apergillus
fumigatus inademt, kan als we niet snel
starten met een antischimmelbehandeling,
overlijden doordat de schimmel de longen
en soms ook andere organen aantast."
Het bestrijden van een schimmel die in
ons lichaam voet aan de grond heeft gekre
gen, is niet eenvoudig. Medicijnen die bac
teriën doden, antibiotica, werken niet te
gen schimmels. Sterker nog, veel schim
mels zijn juist leveranciers van antibiotica!
„Er zijn wel stoffen die schimmels kunnen
doden, maar die zijn veelal ook giftig voor
mensen. Dat komt doordat de cellen van
de schimmels sterk lijken op menselijke
cellen", legt Verweij uit. „We hebben maar
een handjevol middelen die schimmels in
de mens goed bestrijden zonder dat dit
heel veel nare bijwerkingen met zich mee
brengt."
En nu dreigt dat handjevol stoffen in snel
tempo onwerkzaam te worden. „De afgelo
pen tien jaar zien we een opmars van resis
tente stammen van Aspergillus fumiga
tus", vertelt medisch moleculair-microbio-
1 oog- Willem Melchers. „Die stammen zijn
niet meer te bestrijden met de belangrijk
ste schimmelbestrijdende medicijnen die
we in de medische wereld gebruiken, de zo
geheten azolen. Sinds 1994 verzamelen we
in ons laboratorium schimmels van patiën
ten die vanwege infectie met Aspergillus
fumigatus in het ziekenhuis zijn beland.
Toen er berichten kwamen dat sommige
patiënten niet meer reageerden op de be
handeling met azolen, hebben we onze he
le schimmelverzameling getest op resisten
tie. Van alle schimmels van vóór het jaar
2000 was er geen enkele resistent tegen de
azolen. Na 2000 zien we een gestage op
mars van resistentie. Inmiddels is al 10 pro
cent van alle Aspergillusstammen die we
in patiënten aantreffen niet meer te behan
delen met azolen. Niet alleen in Nederland
overigens, we ontvangen resistente stam
men uit alle landen van de wereld."
De vraag is wat de oorzaak is van deze
(plotselinge) opmars van resistente Asper
gillus stammen. Melchers: „Resistentie bij
bacteriën, waar ook veel over te doen is,
ontstaat meestal door overdadig gebruik
van antibiotica. De patiënten die een resis
tente Aspergillus in hun longen hadden,
waren echter nog nooit eerder behandeld
met medicijnen tegen schimmels. Dat
wijst op een bron van resistentie buiten de
medische wereld."
Verweij vult aan: „Een ander argument
daarvoor is het feit dat de resistente schim-
melstammen hun resistentie allemaal te
danken hebben aan dezelfde genetische
verandering. Als resistentie ontstaat, zoals
bij bacteriën gebeurt, vind je meestal aller
lei verschillende genetische veranderingen
die resistentie veroorzaken. Dat alle patiën
ten dezelfde gemuteerde Aspergillus heb
ben ingeademd, doet vermoeden dat deze
ergens in de buitenwereld is ontstaan."
Toen zij zich verder in het onderwerp ver
diepten, kwamen Verweij en Melchers er
achter dat azolen in grote hoeveelheden
worden gebruikt in de landbouw om ge
wassen te beschermen tegen schimmels.
Daarnaast worden ze gebruikt om hout en
gebruiksvoorwerpen als matrassen en kle
ding te beschermen tegen schimmelgroei.
Melchers: „We hebben vervolgens dertig
antischimmelmiddelen uit de landbouw
schimmels geen
probleem
getest op onze resistentie
Aspergillusstammen. Vijf
middelen, die bovendien
het meest verwant zijn
met de antischimmelmedi-
cijnen die we in het zieken
huis gebruiken, waren niet
in staat de resistente Aspergil
lusstammen te doden. Deze
middelen zijn allen in de jaren
negentig in de landbouw geïntro
duceerd als schimmelbestrijder.
Nog geen tien jaar later doken de eer
ste resistente Aspergillusstammen in
het ziekenhuis op. Voor ons is dit een
zeer sterke aanwijzing dat het gebruik van
azolen in de landbouw de motor is achter
het resistent worden .van Aspergillus."
„Daarbij moet je bedenken dat Aspergillus
in de landbouw helemaal geen kwaad
doet", vult Verweij aan. „De azolen zijn ge
richt tegen allerlei andere schimmelsoor
ten die wel planten aantasten. Het resis
tent worden van Aspergillus is een bijko
mend effect."
Wat nu, is de vraag die zich opdringt. Mel
chers: „Niet alleen treffen we steeds vaker
resistente Aspergillusstammen aan in pa
tiënten, er komen ook nieuwe mutaties bij.
We moeten oppassen voor een Q_-koorts ef
fect; dat er pas ingegrepen wordt als het al
te laat is. Als we niet snel iets doen, kun
nen we mensen met een Aspergillusinfec-
tie over enige tijd niet meer behandelen."
Verweij: „Aspergillusinfecties zijn altijd al
moeilijk te behandelen. Bij infectie met
een niet-resistente stam overlijdt 30 tot 40
procent van de patiënten ondanks de be
handeling. Bij infectie met een resistente
stam is de sterfte bijna 100 procent." Mel
chers: „Het is nodig dat er meer onderzoek
komt hoe resistentie tegen azolen in het
milieu precies ontstaat en of bepaalde toe
passingen de resistentievorming bevorde
ren. Dan begrijpen we misschien beter wel
ke azolen wel en welke niet gemakkelijk re
sistentie veroorzaken. Fabrikanten van
landbouwgif en overheden zouden dan
kunnen besluiten alleen azolen te produce
ren en toe te staan in de landbouw als deze
niet in staat zijn resistente Aspergillus-
schimmels te veroorzaken."
'Ji
door Marten Dooper
illustratie Nourdin Kouch
Paul Verweij
Willem Melchers
reageren?
gezondheid@depersdienst.nl
