Gestorven op de
werkvloer
6 spectrum
mm
Zaterdag 21 april 2012
Het Openbaar Ministerie heeft fosforproducent Thermphos
International BV in Vlissingen-Oost gedagvaard voor de dood
van twee medewerkers in 2009. Uit onderzoeksrapporten van
de Arbeidsinspectie en TNO blijkt dat de twee werknemers
buiten bewustzijn raakten en vervolgens overleden door
blootstelling aan fosfinedampen en een gebrek aan zuurstof in en bij een
ovenvat. Het OM legt Thermphos 'dood door schuld' ten laste, omdat het
bedrijf niet zou hebben gezorgd voor een veilige werkomgeving. Tussen de
bevindingen van de Arbeidsinspectie en TNO lijkt geen speld te krijgen.
door Frank Balkenende
foto boven Johan van der Heijden
foto rechts Sky Pictures
De eerste zitting in deze straf
zaak dient 18 oktober in
Middelburg. Het gaat om
een zogeheten regiezitting.
Daarin kan de verdediging
van Thermphos om aanvullend onderzoek
vragen, als ze dat wil. De inhoudelijke be
handeling volgt in een latere zitting.
Dat het zolang heeft geduurd, komt vol
gens een woordvoerder van het OM door
dat het onderzoek" naar het fatale bedrijfs
ongeval aanvankelijk deel uitmaakte van
een groter, strafrechtelijk onderzoek naar
milieuovertredingen van Thermphos. De
fosforfabriek stootte in het verleden te
veel dioxine en zware metalen uit. Later is
besloten het bedrijfsongeval eruit te lich
ten en als aparte strafzaak voort te zetten.
Het onderzoek van het OM naar de mi
lieuovertredingen loopt nog.
Wat gebeurde er 15 mei 2009 rond een uur
of half twee bij Thermphos? Twee werkne
mers waren bezig met onderhoud van fos-
foroven 2. Door de economische crisis was
er in die periode minder vraag naar fosfor
en was de oven stilgezet. De oven zou na
onderhoud dezelfde dag nog in bedrijf
worden genomen. De twee moesten al
leen nog het vat leegruimen en de oven-
wand herstellen.
Zo moest er een ventielklep in de oven
worden getakeld en bevestigd. Dat lukte
alleen als één van de twee in de oven ging
staan. Hij klom via een ladder het ovenvat
in. De man kon nog net naar zijn collega
roepen dat het niet veilig was. Vrijwel met
een werd hij onwel en viel hij het ovenvat
in. Zijn collega sloeg alarm, waarop drie an
deren toesnelden.
Eén van hen probeerde de bewusteloze col
lega uit het ovenvat te halen, maar raakte
zelf bedwelmd en tuimelde ook het oven-
vat in. Beide werknemers overleden uitein
delijk doordat in en om de oven de lucht
maar zo'n 5,5 procent zuurstof en een ver
hoogde concentratie fosfine bevatte. Dat
bleek uit metingen van de bedrijfsbrand
weer en onderzoek van de technische re
cherche. Eén werknemer raakte gewond,
maar overleefde het.
Hoe kon het dat twee ervaren werkne
mers op deze manier slachtoffer werden?
Volgens de rapporten door een combina
tie van fouten en nalatigheid. Een deel van
de installatie was alweer aangesloten. Zo
stonden de vlotters van twee flowmeters
open, waardoor inert gas vrijelijk in het
ovenvat kon stromen. Inert gas leidt in
een besloten ruimte tot verstikking, omdat
het zuurstofgehalte ook sterk daalt. Twee
keer inademen en je bent bewusteloos,
waarna de dood volgt. De combinatie van
fosfine en zuurstofloosheid is de twee
werknemers fataal geworden. De gastoe-
voer had dicht moeten staan, constateren
Arbeidsinspectie en TNO. „Het werk was
riskant omdat er giftige stoffen konden
voorkomen", zegt de Arbeidsinspectie.
De nachtploeg was er niet van op
de hoogte gebracht. Die ging er
van uit dat ze in een open ruimte
aan de slag ging, anders hadden de werkne
mers wel met perslucht gewérkt. In het
wachtverslag van 14 mei staat dat overdag
al twee van de drie elektrodes van oven 2
waren teruggeplaatst, het slakkengat was
gesloten en de slangen van de afzuiginstal
latie waren overgebracht naar een andere
oven. In de oven was er zo geen natuurlij
ke ventilatie meer. In feite was een beslo
ten ruimte ontstaan, zonder dat de nacht
ploeg .het wist. De enige manier om erin te
komen, was via een ladder in het gat van
de derde elektrode. Tijdens de reddingsac
tie bleek dat een extra hindernis.
Onder het kopje 'vermoedelijke overtredin
gen' conludeert de Arbeidsinspectie dat
Thermphos de risico's onvoldoende in
kaart heeft gebracht en onderkend. De
ovenstop werd uitgevoerd door eigen per
soneel in plaats speciaal daarvoor opgelei
de inleenkrachten, die kort daarvoor van
het werk waren gehaald. „Daardoor zijn
mogelij kgevaren en risico's niet in beeld
gebracht."
De Arbeidsinspectie stelt dat in die perio
de 'een systeem van risico-inventarisatie'
