'Het voelt tegennatuurlijk om tegen een patiënt te zeggen dat je een fout hebt gemaakt' 'Ik had mijn hoofd er niet hij gehad' 'Dit kind had goed leven kunnen leiden' 'Ik had haar heter moeten onderzoeken' lan Leistikow, lid Raad van Bestuur UMC 2SSStSSSBSSBKSBBt 'BBStSaMMSBSSSSSBSB vrijdag 27 november 2009 Peter de Leeuw, internist „Soms heb je van die momenten dat ineens alles samenvalt. Dat gebeurde die avond. Ik werd gebeld. Er was iets in mijn familie gebeurd, waar ik behoorlijk van ontdaan raakte. Tegelijkertijd stond er een verpleegkundige naast me met een probleem en werd me een buikoverzichtsfoto voorgehouden die ik had aan gevraagd voor een patiënte met onbegrepen klachten. Ik heb er een blik op ge worpen, kon niets bijzonders ontdekken en heb verder geen actie ondernomen. De volgende ochtend is deze patiënt overleden, nog tijdens mijn dienst. Uit ob ductie bleek dat ze was overleden aan een maagperforatie. Toen we de buik overzichtsfoto er weer bij haalden, was vrije lucht in de buik te zien. Je moest heel goed kijken, maar het was zichtbaar. Ik had er zeker door getriggerd moe ten worden en moeten ingrijpen. Dan zak je door de grond. Ik had mijn hoofd er niet bij gehad. Als ik beter had opgelet, was het overlijden van deze vrouw misschien te vermijden geweest Dat besef kwam hard aan. Die vrouw had meer kans gehad als ik geconcentreerd naar die foto had gekeken. Het voelt toch een beetje als dood door schuld. Ik heb in mijn loopbaan veel fouten en bijna-fouten gemaakt, gelukkig meestal zonder gevolgen voor de patiënt. Meestal gaat het om routinefouten bij het toedienen van medicatie. Fouten zul len altijd blijven bestaan. Je kunt het niet voor 100 procent dichttimmeren." veel later achter. Het is een lange lijdensweg om je gelijk te krijgen." Haar eigen worsteling is tevens haar drijfveer om andere slachtof fers te helpen. „En dan hoor je ver gelijkbare verhalen." De initiatiefnemers zouden graag willen dat het boekje ook andere artsen aanzet hun fouten bespreek baar te maken. Leistikow voelt er niet voor om al tijd een schuldige aan te wijzen en voor de (tucht)rechter te slepen. „Straffen moet je alleen als een arts evident verwijtbaar en door onzorgvuldig handelen iemand wat heeft aangedaan. De meeste medici zijn hooggemotiveerde mensen die iets willen bijdragen aan het welzijn van anderen. Als ie mand integer en met de beste be doelingen heeft gehandeld, is straf volgens mij niet de juiste reactie. Kijk, zo'n falende neuroloog als Ernst Jansen Steur moet je aanpak ken. Hij was drugsverslaafd en maakte vele verkeerde diagnoses. Maar een fout is vaak een serie van factoren. Ook het systeem om die neuroloog h$en moet aangepakt worden. Zonder dat netwerk kon hij niet zo lang slecht functione ren." De voorbeelden komen uit het boekje 'Dit nooit meer. Artsen vertellen over hun incident.' Utrecht, november 2009 Het is een uitgave van het Kwa liteitsinstituut voor de Gezond heidszorg CBO Gerda Zeeman, gynaecoloog „Als wij bij een echo twijfelen of we een hartafwijking zien, vragen we altijd een kindercardioloog om mee te kijken. Dat was die ochtend al een keer ge beurd bij een andere patiënt. Toen ik de kindercardioloog belde, had deze geïrriteerd gereageerd. Wij moesten als afdeling de zaken eens beter gaan or ganiseren, want nu liep hun poli volledig in de war. Nu moest ik dezelfde kin dercardioloog opnieuw bellen. Ik aarzelde. Het zou onherroepelijk uitlopen op een confrontatie, dacht ik. Helemaal als zou blijken dat er niets aan de hand was en ik voor niets had gebeld. Ik durfde uiteindelijk niet te bellen. En kele maanden later kreeg ik van de ouders een vier pagina's tellende brief over het overlijden van hun kind. Ze wilden de hele film nog eens recapitule ren. Want ze hadden tijdens de controles in mijn ogen gezien dat ik het niet vertrouwde. Waarom had ik niets gedaan met mijn twijfel? Dat was ver schrikkelijk om te lezen. Want achteraf, als ik de cardioloog er wel bij had ge haald, was de afwijking wellicht eerder ontdekt en had het kind vlak na de geboorte geopereerd kunnen worden. De prognoses voor deze operatie zijn behoorlijk gunstig. Het is heel aannemelijk dat dit kind een goed leven had kunnen leiden. Gek genoeg kreeg ik geen enkel verwijt. De ouders begrepen wel dat het gegaan was zoals het was gegaan. Tot mijn verbazing vroegen ze me zelfs bij hun volgende zwangerschap. Ik heb hen inderdaad begeleid en ze hebben inmiddels een gezonde jongen." Ben Crul, huisarts „Ik werd gebeld door de echtgenoot van een patiënte die ik goed kende en graag mocht. Zijn vrouw had last van diarree, was misselijk en moest veel overgeven. Toen ik langs kwam, gaf de vrouw zelf aan dat het allemaal wel meeviel. Ze had vast iets verkeerds gegeten. We raakten wat aan de praat. Ik dronk een kopje thee en ging weer terug naar de praktijk. Zonder haar na te kijken! Echt ontzettend stom. Als ik haar bloeddruk had gemeten, had ik gezien dat die op dat moment waarschijnlijk niet hoger dan tachtig systo- lisch was. Had ik haar overeind laten komen, dan was ze meteen onderuit ge gaan en had ik haar vochttekort opgemerkt. Ik had haar dan zeker naar het ziekenhuis gestuurd. In plaats daarvan heb ik me gerust laten stellen door de patiënte. Diezelfde avond is ze bezweken aan de gevolgen van dehydratie (uitdroging). Dat is me al die jaren blijven achtervolgen. Maar de echtgenoot van de vrouw verweet mij niets. Hij klaagde dat zijn vrouw haar gezond heidsklachten altijd zo bagatelliseerde. Ik heb uiteindelijk wel verteld dat ik haar beter had moeten onderzoeken, maar nooit met zoveel woorden dat ik feitelijk verzuimd had om mijn eigen protocollen na te leven. Waarom ik niet helemaal open ben geweest? Ik denk toch uit schaamte."

Krantenbank Zeeland

Provinciale Zeeuwse Courant | 2009 | | pagina 9