'Het voelt tegennatuurlijk om tegen een patiënt te zeggen dat je
een fout hebt gemaakt'
'Ik had mijn hoofd er niet hij gehad'
'Dit kind had goed leven kunnen leiden'
'Ik had haar heter moeten onderzoeken'
lan Leistikow, lid Raad van Bestuur UMC
2SSStSSSBSSBKSBBt
'BBStSaMMSBSSSSSBSB
vrijdag 27 november 2009
Peter de Leeuw, internist
„Soms heb je van die momenten dat ineens alles samenvalt. Dat gebeurde die
avond. Ik werd gebeld. Er was iets in mijn familie gebeurd, waar ik behoorlijk
van ontdaan raakte. Tegelijkertijd stond er een verpleegkundige naast me met
een probleem en werd me een buikoverzichtsfoto voorgehouden die ik had aan
gevraagd voor een patiënte met onbegrepen klachten. Ik heb er een blik op ge
worpen, kon niets bijzonders ontdekken en heb verder geen actie ondernomen.
De volgende ochtend is deze patiënt overleden, nog tijdens mijn dienst. Uit ob
ductie bleek dat ze was overleden aan een maagperforatie. Toen we de buik
overzichtsfoto er weer bij haalden, was vrije lucht in de buik te zien. Je moest
heel goed kijken, maar het was zichtbaar. Ik had er zeker door getriggerd moe
ten worden en moeten ingrijpen. Dan zak je door de grond. Ik had mijn hoofd
er niet bij gehad. Als ik beter had opgelet, was het overlijden van deze vrouw
misschien te vermijden geweest Dat besef kwam hard aan. Die vrouw had
meer kans gehad als ik geconcentreerd naar die foto had gekeken. Het voelt
toch een beetje als dood door schuld. Ik heb in mijn loopbaan veel fouten en
bijna-fouten gemaakt, gelukkig meestal zonder gevolgen voor de patiënt.
Meestal gaat het om routinefouten bij het toedienen van medicatie. Fouten zul
len altijd blijven bestaan. Je kunt het niet voor 100 procent dichttimmeren."
veel later achter. Het is een lange
lijdensweg om je gelijk te krijgen."
Haar eigen worsteling is tevens
haar drijfveer om andere slachtof
fers te helpen. „En dan hoor je ver
gelijkbare verhalen."
De initiatiefnemers zouden graag
willen dat het boekje ook andere
artsen aanzet hun fouten bespreek
baar te maken.
Leistikow voelt er niet voor om al
tijd een schuldige aan te wijzen en
voor de (tucht)rechter te slepen.
„Straffen moet je alleen als een
arts evident verwijtbaar en door
onzorgvuldig handelen iemand
wat heeft aangedaan. De meeste
medici zijn hooggemotiveerde
mensen die iets willen bijdragen
aan het welzijn van anderen. Als ie
mand integer en met de beste be
doelingen heeft gehandeld, is straf
volgens mij niet de juiste reactie.
Kijk, zo'n falende neuroloog als
Ernst Jansen Steur moet je aanpak
ken. Hij was drugsverslaafd en
maakte vele verkeerde diagnoses.
Maar een fout is vaak een serie van
factoren. Ook het systeem om die
neuroloog h$en moet aangepakt
worden. Zonder dat netwerk kon
hij niet zo lang slecht functione
ren."
De voorbeelden komen uit het
boekje 'Dit nooit meer. Artsen
vertellen over hun incident.'
Utrecht, november 2009
Het is een uitgave van het Kwa
liteitsinstituut voor de Gezond
heidszorg CBO
Gerda Zeeman, gynaecoloog
„Als wij bij een echo twijfelen of we een hartafwijking zien, vragen we altijd
een kindercardioloog om mee te kijken. Dat was die ochtend al een keer ge
beurd bij een andere patiënt. Toen ik de kindercardioloog belde, had deze
geïrriteerd gereageerd. Wij moesten als afdeling de zaken eens beter gaan or
ganiseren, want nu liep hun poli volledig in de war. Nu moest ik dezelfde kin
dercardioloog opnieuw bellen. Ik aarzelde. Het zou onherroepelijk uitlopen
op een confrontatie, dacht ik. Helemaal als zou blijken dat er niets aan de
hand was en ik voor niets had gebeld. Ik durfde uiteindelijk niet te bellen. En
kele maanden later kreeg ik van de ouders een vier pagina's tellende brief
over het overlijden van hun kind. Ze wilden de hele film nog eens recapitule
ren. Want ze hadden tijdens de controles in mijn ogen gezien dat ik het niet
vertrouwde. Waarom had ik niets gedaan met mijn twijfel? Dat was ver
schrikkelijk om te lezen. Want achteraf, als ik de cardioloog er wel bij had ge
haald, was de afwijking wellicht eerder ontdekt en had het kind vlak na de
geboorte geopereerd kunnen worden. De prognoses voor deze operatie zijn
behoorlijk gunstig. Het is heel aannemelijk dat dit kind een goed leven had
kunnen leiden. Gek genoeg kreeg ik geen enkel verwijt. De ouders begrepen
wel dat het gegaan was zoals het was gegaan. Tot mijn verbazing vroegen
ze me zelfs bij hun volgende zwangerschap. Ik heb hen inderdaad begeleid
en ze hebben inmiddels een gezonde jongen."
Ben Crul, huisarts
„Ik werd gebeld door de echtgenoot van een patiënte die ik goed kende en
graag mocht. Zijn vrouw had last van diarree, was misselijk en moest veel
overgeven. Toen ik langs kwam, gaf de vrouw zelf aan dat het allemaal wel
meeviel. Ze had vast iets verkeerds gegeten. We raakten wat aan de praat.
Ik dronk een kopje thee en ging weer terug naar de praktijk. Zonder haar na
te kijken! Echt ontzettend stom. Als ik haar bloeddruk had gemeten, had ik
gezien dat die op dat moment waarschijnlijk niet hoger dan tachtig systo-
lisch was. Had ik haar overeind laten komen, dan was ze meteen onderuit ge
gaan en had ik haar vochttekort opgemerkt. Ik had haar dan zeker naar het
ziekenhuis gestuurd. In plaats daarvan heb ik me gerust laten stellen door
de patiënte. Diezelfde avond is ze bezweken aan de gevolgen van dehydratie
(uitdroging). Dat is me al die jaren blijven achtervolgen. Maar de echtgenoot
van de vrouw verweet mij niets. Hij klaagde dat zijn vrouw haar gezond
heidsklachten altijd zo bagatelliseerde. Ik heb uiteindelijk wel verteld dat ik
haar beter had moeten onderzoeken, maar nooit met zoveel woorden dat ik
feitelijk verzuimd had om mijn eigen protocollen na te leven. Waarom ik niet
helemaal open ben geweest? Ik denk toch uit schaamte."