81 medische foute:
Artsen die fouten
hebben gemaakt,
zwijgen daar liever
over. Uit schaamte,
uit angst voor
claims of
beschadiging van
de naam van het
ziekenhuis. Die
zwijgcultuur wordt
nu doorbroken in
het boekje 'Dit
nooit meer' dat
gisteren is
verschenen.
vrijdag 27 november 2009
reageren?
nieuwsredactie@wegener.nl
De dokter
sorr
door Monique Prins en Tanja Kits
illustratie Chantal van Wessel
Iedereen maakt fouten. Ook
artsen. Maar praten over me
dische missers is nog altijd
een groot taboe. Toch gaat
de deksel voorzichtig van de
doofpot. Ian Leistikow, staflid van
de raad van het bestuur van het
Universiteit Medisch Centrum
Utrecht nam samen met Harry Mo
lendijk, neonatoloog in de Isala Kli
nieken in Zwolle, het initiatief
voor een boekje waarin twaalf art
sen openhartig vertellen over de
medische fout die hun altijd is bij
gebleven.
Leistikow gelooft in de kracht van
openheid. „Het voelt tegennatuur
lijk om tegen een patiënt te zeggen
dat je een fout hebt gemaakt, dat je
feilbaar bent. Maar het is wel wat
de meeste patiënten willen."
Veel zorgverleners hebben angst
om afgerekend te worden op hun
openheid. Maar dat blijkt niet zo te
Gemelde fouten per afdeling
i I Spoedeisende Hulp Chirurgie Interne Geneeskunde
Samenwerking tussen afdelingen
Materialen en apparatuur
Samenwerking met artsen
cq. medisch specialisten
Diagnose en behandeling
Verwisseling en onjuiste gegevens
Medicatie
Protocollen en afspraken
Anders
33,0%
41,9%
zijn. Hoe opener je bent, hoe min
der klachten en claims worden in
gediend, zo blijkt uit onderzoek.
Jaarlijks vallen in ziekenhuizen
1.735 vermijdbare doden. Nog eens
ruim 30.000 mensen lopen elk jaar
vermijdbare schade op, van licht
tot ernstig. Nog altijd is de neiging
groot om fouten onder het tapijt te
vegen. De laatste jaren is volgens
de initiatiefnemers van het boekje
'Dit nooit meer' heel veel aandacht
voor onbedoelde schade.
„Niemand praat graag over zaken
die hij of zij verkeerd heeft gedaan.
Ook artsen niet", zegt Leistikow.
„Het wordt extra moeilijk als je
zelf het slechte nieuws bent. Als jij
de oorzaak bent van de fout. Maar
zwijgen is een miskenning van het
0%
10%
20%
30%
40%
infographic. CRW bron: Nivel 2008
leed van de patiënt. Je hebt ie
mand al verwond en dan ga je
hem ook nog eens beledigen door
hem niet serieus te nemen. Dat
vinden mensen vaak erger dan de
lichamelijke schade die ze hebben
opgelopen."
„In ons ziekenhuis werd een fout
gemaakt bij de behandeling van
een kind. Dat gebeurde op een vrij
dag. Op maandag werd het de
ouders verteld. Die waren furieus.
Ze hadden begrip voor het feit dat
we een fout hadden gemaakt,
maar dat we dit pas maandag ver
telden, was onvergeeflijk."
Een simpel sorry neemt niet met
een al het leed weg, erkent Leisti
kow. Maar het helpt wel. „Patiën
ten waarderen het enorm als een
arts zijn oprechte excuses maakt
na een fout. Openheid is de enige
manier om vertrouwen met de pa
tiënt te herstellen. Bovendien
helpt het zorgverleners zeifin het
reine te komen met gevoelens van
schuld en schaamte. Openheid be
tekent ook dat je kunt leren van je
fouten en dat je mensen in het ver
volg beter kunt opvangen."
Maar die openheid is in de medi
sche wereld vaak ver te zoeken, is
de ervaring van Sophie Hankes, op
richtster en woordvoerster van het
platform SIN-NL dat opkomt voor
slachtoffers van medische fouten.
Zij bekijkt het boekje met argus
ogen. „Artsen geven hun eigen
leed aan. Maar ze gaan voorbij aan
het leed van de slachtoffers en aan
de professionele procedures waar
ze zich aan hebben te houden. Art
sen zijn verplicht hun fouten te
melden, maar dat gebeurt nog nau
welijks. Laten ze daar maar eens
mee beginnen. Als je weet dat de
helft van de medische fouten her-
halingsfouten zijn, dan is het vol
strekt duidelijk dat artsen niet
openstaan voor verbeteringen."
Patiënten zouden zitting moeten
krijgen in het ziekenhuisbestuur,
vindt Johan Lange, een van de art
sen die in het boek aan het woord
komen. Sophie Hankes vindt het
een goed idee: „Maar dan moet het
wel een academisch geschoolde pa
tiënt zijn. Iemand die op kan tegen
al die medici in een bestuur. Het
je wordt permanent
voorgelogen, maar daar
kom je pas later achter'
moet beslist geen marionet wor
den."
Zeifis Hankes ook slachtoffer van
een medische misser: na een mis
lukte operatie is ze blijvend invali
de geraakt. „Ik hou niet van het
woord misser. Het is gewoon een
fóut. En dat brengt heel veel woe
de en verdriet met zich mee. Voor
al het erkend krijgen van de fout.
Omdat ik jurist ben, ben ik vast
houdend en weet ik de wegen te
vinden. Maar je komt in een kaf
kaësk tafereel terecht. Iedereen
dekt elkaar. Ie wordt permanent
voorgelogen. Maar daar kom je pas
