'Grote verschillen'
Ziekenhuis
I Medicatiefouten
I Communicatie- en overdrachtfouten
I Decubitis (doorliggen)
I Infecties na operaties
I Sneller Beter
I Veilig Incident Melden
I Veiligheid Management Systeem
I Veiligheidsprogramma Voorkom Schade
'Het mag allemaal best wat sneller'
Herre Kingma, voorzitter van de Raad van Bestuur van de ziekenhuisgroep Medisch Spectrum Twente
PZC Zaterdag 4 oktober 2008 1 5
De meest voorkomende soorten incidenten
in de Nederlandse ziekenhuizen zijn:
Verkeerde voorschrijvingen, foute doseringen of combinaties van
medicijnen die gevaar opleveren. Patiënten kunnen medicijnen
ook verkeerd innemen op momenten dat er geen toezicht is.
voorbeelden van oplossincen Betere kleurcodes op verpakkingen,
medicijnen met namen die op elkaar lijken niet naast elkaar bewa
ren. Ook treden er minder complicaties (infecties) op als sneller
van een infuus naar een pil wordt overgeschakeld. In de toekomst:
iedere patiënt krijgt een 'stick' waarmee op de computer alles over
het medicijngebruik te lezen is.
Bij analyse van fouten blijkt vaak dat de kiem ligt bij de overdracht
van gegevens tussen artsen en verpleegkundigen, ook onderling. In
formatie over patiënten wordt verkeerd of onvolledig overgebracht.
de oplossing Standaardiseren van de overdracht door bijvoorbeeld
een vaste checklist zoals dat ook in de industrie gebeurt.
Al sinds jaar en dag een onuitroeibaar fenomeen. Nederland spen
deert procent van het totale gezondheidsbudget aan preventie, be
handeling en verlengde opnames door doorliggen. Het is na kanker
en vaatziekten de duurste aandoening.
oplossingen Mensen op tijd anders laten liggen, 'klokken' bij de
bedden die aangeven wanneer het tijd is om te draaien en gebruik
maken van speciale matrassen. Het grote struikelblok bij deze rela
tief simpele oplossingen lijkt het gebrek aan 'handen aan het bed'
te zijn.
Na ongeveer 3 procent van de operaties raken wonden ontstoken.
Dat leidt onder andere tot een langer verblijf in het ziekenhuis.
oplossingen De juiste antibiotica tijdig voorschrijven, het beperken
van het aantal keren dat een deur van een operatiekamer open gaat
en er iemand binnenkomt, minder scheren vóór operaties, goede
luchtbehandeling.
In 2012 moet het aantal incidenten gehalveerd zijn
In 1999 publiceert het Amerikaanse Institute of
Medicine het rapport To Err is Human ('vergissen is menselijk').
Daarin staat dat er jaarlijks in de VS 98.000 doden vallen door me
dische fouten. Het rapport veroorzaakt een schok die het onder
werp patiëntveiligheid over de hele wereld op de agenda plaatst.
In Nederland beginnen ziekenhuizen in 2004 het project Sneller
Beter, waar zich 24 ziekenhuizen bij aan hebben gesloten. Zij boe
ken tot dusver goede resultaten bij het terugdringen van bijvoor
beeld onnodige bloedtransfusies, betere antibioticaverstrekking
(eerder overschakelen van infuus naar pillen om infecties te voorko
men) en betere pijnbestrijding.
De methode Veilig Incident Melden (VIM), onderdeel van Sneller
Beter, leidt in sommige ziekenhuizen tot een vertienvoudiging van
het aantal meldingen van fouten door de zorgverleners zelf. Bij
VIM staat niet centraal wie de fout heeft: gemaakt, maar hoe dat
kon en hoe dat in de toekomst te voorkomen is.
Sneller Beter
De ziekenhuizen die meedoen
aan het project Sneller Beter
hebben al een aantal opvallen
de resultaten geboekt:
Het aantal dagen dat patiënten
onnodig aan een infuus met an
tibiotica lagen, nam in twee
jaar met 77 procent af.
Het aantal onnodige bloed
transfusies daalde 36 procent.
Het aantal doorliggevallen daal
de 20 tot 50 procent.
Wachtlijsten namen gemiddeld
21 procent af, waardoor behan
delingen soms minder ingrij
pend werden.
- Een beter ingericht zorgproces
zorgde er voor dat de gemid
deld ligduur afnam van 7,7
naar 6,3 dagen.
Ziekenhuizen moeten in
2012 het aantal vermijd
bare doden en inciden
ten hebben gehalveerd.
Een woordvoerder van de Neder
landse Patiënten Consumenten Fe
deratie (NPCF) vindt dat dat ambi
tieniveau van minister Klink
(Volksgezondheid) wel wat hoger
kan.
„50 procent afname vinden we
nogal zuinigjes. Het gaat hier om
incidenten die te vermijden zijn.
Je streven moet 'nul' zijn, ook al
red je dat in de praktijk nooit."
„We krijgen niet meer berichten
van patiënten dat ze zich steeds
minder veilig voelen in Nederland
se ziekenhuizen, maar de aanhou
dende reeks van incidenten, met
het geval in de IJsselmeerzieken-
huizen als voorlopig summum,
toont aan dat het met de veilig
heid nog altijd niet goed genoeg
gesteld is. Transparantie blijft in
de zorg nog altijd een knelpunt.
De openheid moet groter. Zieken
huizen zijn wel steeds meer bezig
met dat onderwerp, maar de ver
schillen zijn groot. In het ene zie
kenhuis worden problemen die
blijkbaar ook hogerop bekend zijn,
een half jaar onder de pet gehou
den. Terwijl het Rotterdamse Ha
venziekenhuis afgelopen weekein
de direct actie ondernam toen
bleek dat er iets mis was gegaan
bij operaties. Zo hoort het."
Shelltopman Rein Willems maakt in 2004 voor Sneller Beter een
analyse waarin hij pleit voor een Veiligheid Management Systeem
(VMS). Hij past bij Shell gebruikte methodes toe op de gezond
heidszorg. Willems' credo: 'Je werkt hier veilig of je werkt hier
niet'. Hij wil een ware cultuuromslag.
Willems denkt dat er in vijftien jaar tijd een daling van het aantal
doden met 75 procent mogelijk is. De Inspectie voor de Gezond
heidszorg, die in 2002 al een conferentie over patiëntveiligheid
hield, stelt in een reactie op Willems' rapport voor in 2008 zo'n
VMS in elk ziekenhuis verplicht te stellen.
In 2007 verschijnt een rapport op verzoek van de Orde van Me
disch Specialisten dat op basis van dossieronderzoek stelt dat er in
Nederland jaarlijks 1.735 doden vallen door vermijdbare fouten. En
76.000 van de 1,3 miljoen mensen die jaarlijks in een ziekenhuisbed
belanden, krijgen te maken met 'onbedoelde schade'.
Ook in 2007 krijgt Sneller Beter een grotere broer in de vorm van
het 'Veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig in de Ne
derlandse ziekenhuizen'. Doelstelling: het aantal vermijdbare inci
denten moet in 2012 met de helft zijn gedaald. Alle ziekenhuizen
doen mee, maar ook organisaties van medisch specialisten, ver
pleegkundigen, verzorgenden, universiteiten en andere expertise
centra.
illustratie Ronald Visser foto's ANP
