shiel van de huisartsenpost
Het discriminerende
antwoord
Inspectie: 'Dit is gewoon slecht'
'De triagist is te veel gericht op de ziekte, te weinig op de patiënt'
Onderzoeker en promovendus Hay Derkx
PZC Vrijdag 30 mei 2008 1 3
Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
wekken de cijfers uit 'For your Ears Only' behoorlijke
zorg. „Dit is gewoon slecht", zegt inspecteur Rob
Sardeman, belast met huisartsenzorg. „De inspectie
wist uit twee eerdere eigen onderzoeken dat de triage
een kwetsbaar onderdeel is van de posten. In 2006 is
besloten met opleidingseisen voor triage assistenten te
komen. Die zijn kortgeleden bij de koepel voor
huisartsenposten gereedgekomen en worden nu
geïmplementeerd."
Volgens Sardeman is er veel winst te behalen op het
gebied van attitude bij de triagist. Hij haalt uit het
onderzoek dat bellers vaak worden afgehouden. „Er
moet meer échte belangstelling zijn voor de patiënt en
het moet niet alleen een medisch technisch verhaal
zijn."
Sardeman zegt zich te kunnen voorstellen dat opnames
van triage-gesprekken voortaan regelmatig worden
nageluisterd. Dat posten dit onderzoek voortaan
regelmatig uitvoeren en de inspectie informeren over
de uitkomsten. „Wij zullen actief het beleid bekijken
waarmee de verenigde posten komen."
Ook koepelorganisatie VHN onderkent de
kwetsbaarheid. En er wordt iets aan gedaan.
Directeur Hans Maarten Bolle is voorzichtig met
reageren omdat hij het lijvige rapport net binnen heeft
en het eerst grondig wil bestuderen. „Maar ik kan al
wel zeggen dat door deze onderzoeker in het verleden
ontwikkelde kennis over communicatie al twee jaar
een plek heeft in de lesstof voor een deel van de
triagisten. Daarnaast heeft de VHN een half miljoen
euro gestoken in een gecertificeerde opleiding voor
triagisten die dit jaar is begonnen. En ook de posten
hebben veel energie gestoken in de opleiding en
beoordeling van triage-assistenten. Ik weet zeker dat
een nieuwe meting van de capaciteiten nu al een flinke
verbetering zou laten zien. We kunnen het onderzoek
van Derkx gebruiken als nulmeting.'^
Voor het onderzoek van Hay Derkx belden twaalf
door hem getrainde bellers naar zeventien verschillen
de huisartsenposten, over heel Nederland.
De 375 gesprekken met triagisten werden zonder
hun medeweten opgenomen en later beoordeeld aan
de hand van een eigen meetinstrument. De bellers de
den hun werk steeds onder een andere, bestaande
naam (met toestemming van de verzekerde in kwes
tie) zodat er geen argwaan kon ontstaan.
Van de medische klachten die werden doorgegeven,
was van tevoren bepaald welke vragen de triagist als
reactie daarop zonder meer moest stellen. Er werd
bijgehouden hoeveel van de vragen daadwerkelijk
werden gesteld en of het advies dat volgde klopte.
Om te weten hoe goed de triage op een huisartsen
post werkelijk is, werd er een moeilijkheidje toege
voegd: het zogenoemde discriminerende antwoord.
Dat werkt zo: dezelfde medische klacht wordt binnen
enkele weken tijd twee keer aan dezelfde post voor
gelegd. Maar de tweede keer wordt op één van de
vragen een ander antwoord gegeven, dat wil zeggen:
indien hij überhaupt gesteld wordt.
Zo melde zich een 'moeder' wier zoon van vijf drie
keer had overgegeven. De vragen hierover horen te
gaan over oorpijn, hoofdpijn, uitdroging, huiduitslag
en koorts. Maar ook over een stijve nek en diarree.
De moeder was geïnstrueerd nee te zeggen als werd
gevraagd of de jongen zijn hoofd had gestoten.
Van de verplichte vragen werd er bij het eerste
telefonische contact slechts 24 procent gesteld.
Toch volgde in 96 procent van de gevallen een goed
advies, namelijk zorgen dat het kind goed blijft
drinken.
Bij het tweede contact moest de moeder ja zeggen
op de vraag over het gestoten hoofd. Nu werd gemid
deld 19 procent van de vragen gesteld. Toch volgde
slechts in 2 procent van de gevallen het goede advies,
dat luidt dat hij absoluut gezien moet worden. Het
kan om een hersenschudding gaan.
ten gemiddeld maar 21 procent
van de vragen stellen die ze zou
den moeten stellen over het pro
bleem dat ze aanhoren. „En 41 pro
cent van de bellers kreeg een ad
vies dat niet goed paste bij het ge
stelde probleem."
Derkx was zeer verbaasd over de
uitkomsten. „Ik heb me in sommi
ge gevallen afgevraagd waarom
niet één vraag extra is gesteld door
de triagist. Het gesprek had dan
misschien een paar seconden lan
ger geduurd." Maar dat was de vei
ligheid volgens hem zeer ten goe
de gekomen. „Er worden te snel
conclusies getrokken."
Triagisten kunnen gebruik maken
van lijsten met vragen waarin elk
denkbaar medisch probleem is ge
vangen. Sommigen gebruiken een
officieel handboek, bij anderen zit
ten de lijsten in geavanceerde com
puterprogramma's die hen onder
steunen. In alle gevallen moet een
verslag worden gemaakt van een
gesprek en dat wordt binnen een
uur gecontroleerd door een arts.
Het onderzoek constateert iets op
merkelijks. Op één na was het op
alle 17 onderzochte posten voorge
komen dat triagisten antwoorden
op verplichte vragen noteerden,
hoewel ze niet waren gesteld. Dit
betekent dat de huisarts, zo staat
letterlijk in het onderzoek, 'die als
eindverantwoordelijke het besluit
van een triagist moet fiatteren,
over onjuiste informatie beschik
te'.
In twaalf procent van de verslagen
stonden opmerkingen als 'geen
alarmsignalen' of'geen andere
klachten'. Maar afgaande op de op
namen van gesprekken, konden be
oordelaars van Derkx achteraf niet
bepalen waarop deze beweringen
rusten. In het onderzoeksrapport
wordt de vrees uitgesproken voor
de kwaliteit van de zorg en voor ju
ridische gevolgen voor HAP-mede-
werkers.
Wat betreft de communicatie met
de patiënt zegt het onderzoek dat
triagisten te weinig vragen naar de
persoonlijke situatie van de pa
tiënt, zoals diens verwachting of
beleving van het probleem. De ad
viezen worden meestal gegeven
zonder controle op acceptatie en
de vraag 'heeft u het begrepen?'
Derkx zegt: „De triagist is te veel
gericht op de ziekte, te weinig op
de patiënt."
Ook de Nijmeegse huisarts Paul
Giesen deed onderzoek naar kwali
teit van zorg buiten de openingstij
den van de huisartsenpraktijk. Hij
promoveerde daarop in 2007.
Giesen stelt dat de kwaliteit van
de huisartsenzorg op veel punten
verbeterd is sinds de komst van de
HAP, maar dat de telefonische tria
ge absoluut de achilleshiel is van
de post. „Anders dan een assistent
op een praktijk kent de triagist zel
den de beller, er is meestal geen
voorgeschiedenis voorhanden in
de vorm van een dossier en som
mige bellers kunnen het gevoel
niet in hun klacht leggen. Dat ver
eist veel vaardigheid van een tria
gist. Het is een heel moeilijke
baan."
Over het aantal klachten over
HAP-diensten zegt de koepelorga
nisatie van huisartsenposten VHN
geen cijfers te kunnen geven. We
tenschappelijke artikelen zeggen
wel dat het aantal bij individuele
posten heel laag ligt op een totaal
van 3,5 miljoen patiëntencontac
ten. Er zijn geen landelijke gege
vens over het aantal keren dat pa
tiënten schade hebben opgelopen
door slechte triage.
Hay Derkx pleit voor meer en bre
der onderzoek naar kwaliteitsver
betering door te werken met geau
tomatiseerde computersystemen,
de effecten van een nieuwe gecerti
ficeerde opleiding voor triagisten
en het regulier inzetten van ge
trainde bellers zoals hij die ge
bruikt heeft.
