Dossier klopt, toch 'pilot error'
Uit rechtszaken voor het Medisch Tuchtcollege blijkt dat onvolledige dossiers vaak de
OOrZaak zijn van medische Jouten Hoogleraar Gezondheidsrecht Johan Legemaate
PZC Woensdag 28 februari 2007 I 1 3
Fouten in medische informatie-overdracht
voerd, biedt volgens Van der Wal
niet de volledige oplossing. In het
nieuwe regeerakkoord staat dat
het elektronisch patiëntendossier
in 2009 moet zijn ingevoerd. De In
spectie wil dat er binnen drie
maanden uniforme regels zijn
over de manier waarop patiëntin
formatie voor een operatie wordt
verzameld. Binnen twee jaar moe
ten deze standaardregels in alle Ne
derlandse ziekenhuizen van kracht
zijn. Het aanstellen van een re
gie-arts bij elke operatie, moet bin
nen een jaar gerealiseerd zijn.
Voorzitter Joan Leemhuis van de
Nederlandse Vereniging van Zie
kenhuizen zet vraagtekens bij de
haalbaarheid van de deadlines.
„We willen de problemen grondig
aanpakken en geen broddelwerk le
veren. En omdat er veel partijen
bij het probleem betrokken zijn,
zal dat de nodige tijd kosten."
Leemhuis benadrukt dat de door
de Inspectie geconstateerde proble
men al lang bij de ziekenhuizen be
kend waren en dat er ook al veel
gebeurt om ze op te lossen. „We
zijn volop bezig met de elektroni
sche patiëntendossiers en in 2008
beginnen we in tien ziekenhuizen
met een hypermodern veiligheids
managementsysteem. De Inspec-
foto Hollandse Hoogte
tie is daar van op de hoogte."
Dr. H. Brom, voorzitter van de Ne
derlandse Vereniging voor Heel
kunde (NVvH) en chirurg in het
Kennemer Gasthuis in Haarlem
herkent zich in het rapport van de
inspectie. „De manier waarop in
formatie van de patiënt wordt op
geslagen en verwerkt, kan veel be
ter. Ik heb zelf ook bij herhaling
ontdekt dat essentiële gegevens
niet op die plek te vinden waren,
waar ik ze verwacht. Als ik sta te
opereren, loop ook ik mopperend
van de operatiekamer naar het se
cretariaat omdat ik belangrijke in
formatie niet heb."
Beruchte Zeeuwse
medische misser raakt
kern van de zaak.
door Claudia Sondervan
Alles was gegaan zoals het
operatieprotocol voor
schreef, die januaridag in
2002. De aanmelding op het opera-
tierooster, het voorbereidend be
zoek van de chirurg aan de patiën
te, de overdracht van de bejaarde
vrouw van de verpleegafdeling aan
de operatieafdeling tot de narcose-
voorbereiding.
Toch gebeurde die dag in Zieken
huis Walcheren de meest spreek
woordelijke medische misser die
een patiënt overkomen kan.
Bij de installatie van de instrumen
tentafel werd de chirurg gevraagd
aan welk been hij ging werken.
Zonder aarzelen koos de arts. Het
bleek het verkeerde been dat hij
bij de vrouw amputeerde. Oor
zaak: in alle formulieren ontbrak
steeds de aanduiding: 'rechterbo
venbeen'. Dat hadden vijf opeen
volgende verantwoordelijken over
het hoofd gezien. De gebeurtenis
schokte het Vlissingse ziekenhuis
door alle afdelingen heen. De In
spectie voor de Gezondheidszorg
stelde een onderzoek in, maar
eerst ploos het ziekenhuis zelf na
wat er misgegaan moest zijn.
De vrouw, diabete, heeft na de
rampzalige operatie alsnog de am
putatie van het meest aangedane
been moeten ondergaan.
Protocollen zijn niet zaligmakend,
zolang het mensen zijn die eraan
moeten voldoen, concludeerde de
Inspectie. 'Pilot-error' blijft voorko
men.
In Ziekenhuis Walcheren deed dat
jaar de markeerstift zijn intrede bij
de patiëntcontacten. Bij ZorgSaam
Zeeuws-Vlaanderen en de Ooster-
scheldeziekenhuizen was de water
vaste marker al langer in gebruik
om misverstanden uit te sluiten
over alle lichaamsdelen waarvan
een mens er normaliter meer
heeft dan één.
Niet dat een chirurg voortaan op
de pijl afgaat. Controle, op te ple
gen handeling, de nodige voorzie
ningen, conditie van de patiënt en
diens identiteit, blijft tot op het
laatste moment cruciaal.
De Inspectie van de Gezond
heidszorg constateert ernstige
tekortkomingen in organisatie
van en communicatie binnen
ziekenhuizen. De gevolgen hier
van kunnen ernstige gevolgen
hebben. Enkele voorbeelden op
een rij:
Een suikerpatiënt komt in het
ziekenhuis terecht voor een
heupoperatie. De heupoperatie
wordt uitgevoerd, maar de hoe
veelheid insuline die de patiënt
na de operatie krijgt toege
diend blijkt veel te laag te zijn.
De patiënt verkeert gedurende
een week in een hyper situatie
(bloedsuiker van 30 in plaats
van 7) en is nauwelijks bij be
wustzijn.
Een 15-jarige patiënt is ernstig
ziek ten gevolge van een blinde
darmoperatie. Hij moet daarom
gedurende lange tijd in bed lig
gen. Door zijn leeftijd staat hij
onder behandeling van zowel
een kinderarts als een arts voor
volwassenen. Door het lang in
bed liggen bestaat het gevaar
voor trombose. Echter het be
leid ten aanzien van het voorko
men van trombose blijkt voor
kinderen anders te zijn dan
voor volwassenen. Door gebrek
aan of onvoldoende communi
catie tussen beide artsen is er
geen anti-trombose medicatie
gegeven. Een paar weken nadat
de patiënt wordt ontslagen,
wordt trombose bij hem gecon
stateerd.
Een patiënt moet voor een be
handeling van een slaapstoornis
naar een ander ziekenhuis. De
ze patiënt heeft blijvend hersen
letsel en epilepsie overgehou
den aan een ongeluk in een ver
verleden. De patiënt vraagt aan
de arts uit het eerste zieken
huis om informatie uit het verle
den door te sturen naar de nieu
we arts. Dit blijkt vervolgens
niet te gebeuren omdat de arts
dit niet relevant acht. De arts in
het tweede ziekenhuis schrijft
een medicijn voor (antidepressi
vum). De patiënt neemt het
middel in en is gedurende 3 tot
4 dagen totaal van de wereld.
Later blijkt dat in de contra me
dicatie staat dat dit middel niet
gegeven mag worden bij epilep
sie. De arts vermeldt vervol
gens dat hij niet kon weten dat
de patiënt aan epilepsie lijdt.
Een patiënt die aan hemofilie
lijdt, moet voor het trekken van
een verstandskies naar de kaak-
chirurg. Hij wordt verwezen
naar een ander ziekenhuis dan
waar hij onder behandeling
staat voor hemofilie. De kaak-
chirurg in het nieuwe zieken
huis vraagt op advies van de pa
tiënt in het andere ziekenhuis
het dossier op. Deze kaakchi-
rurg blijkt ook daadwerkelijk
het dossier ontvangen te heb
ben en overleg gepleegd te heb
ben met de behandelende arts
betreffende de hemofilie. Als
de patiënt op de volgende af
spraak komt om de kies te trek
ken, blijkt er ineens een vervan
gende kaakchirurg te zijn. De
patiënt vertrouwt de situatie
niet. Hij wil eerst de benodigde
medicijnen innemen en stelt
vragen aan de kaakchirurg. De
ze kaakchirurg is niet op de
hoogte van de situatie. Hij blijkt
het dossier uit het andere zie
kenhuis niet te hebben. Ook
blijkt er geen overleg te zijn ge
weest tussen de twee kaakchi-
rurgen. De patiënt wordt bot
behandeld door de kaakchirurg,
er is geen tijd om de medicij
nen in te nemen. Uiteindelijk is
de patiënt woedend naar huis
gegaan. De kies is een andere
keer getrokken.
Een patiënt heeft ten gevolge
van een blindedarmoperatie
twee drains in zijn buik. De spe
cialist geeft opdracht aan de
verpleegkundige om de verkeer
de drain eruit te halen. Dit
heeft tot gevolg dat de patiënt
onnodig, enorm veel pijn heeft.
Deze drain had nooit zonder
verdoving er uit gehaald mogen
worden.
Een patiënt is herstellende van
een bijnieroperatie. Hij krijgt
hiervoor bloedverdunners toe
gediend. Het verplegend perso
neel weet niet hoe het appa
raat dat de bloedverdunners
toedient, ingesteld moet wor
den. Als gevolg hiervan krijgt
de man in korte tijd een veel te
grote hoeveelheid bloedverdun
ners toegediend. Dit heeft zeer
ernstige inwendige bloedingen
tot gevolg. De man moet weer
geopereerd worden en er ont
staat voor hem een levensbe
dreigende situatie.
Tijdens een dienst op zaterdag
ochtend treft een chirurg op
een afdeling een man met een
acuut buikprobleem. Zij besluit
tot operatie. Na diverse tele
foontjes mag de patiënt naar
de operatiekamer. Per ongeluk
wordt een andere patiënt naar
de operatieafdeling gebracht,
die met een heupfractuur ook
zat te wachten op een operatie.
Deze patiënt is erg onrustig. Hij
antwoordt niet adequaat op be
groeting of vragen. Snel wordt
hij in narcose gebracht. Zodra
de chirurg de buik open snijdt
is duidelijk dat deze man geen
buikproblemen heeft. Dan pas
worden dossiers geraadpleegd
en namen geverifieerd. Na het
sluiten van de buik, wordt de
man alsnog aan de heup geope
reerd.
