Jargon van het stelsel
Een plastic of gouden heup
Over kwaliteit staat
niets vermeld
Ik moest zelf
het formulier
invullen
Wij hebben
gelukkig allen
een goed gebit
Een nieuw zorgstelsel,
betekent ook nieuwe
woorden. Of oude termen
met een net iets andere bete
kenis. Een overzicht.
Aanvullend pakket:
Wie zich voor meer medische
kosten wil indekken dan het ba
sispakket doet, kan zich aanvul
lend verzekeren voor bijvoor
beeld tandarts en fysiotherapie.
De meeste verzekeraars bieden
hiervoor pakketten aan waarin
verschillende vormen van zorg
zijn ondergebracht. Hoe uitge
breider het pakket, des te duur
der de aanvullende verzekering.
Acceptatieplicht:
Zorgverzekeraars zijn wettelijk
verplicht iedereen te accepteren
die zich aanmeldt voor de basis
verzekering. Zij mogen dus geen
zieke mensen weigeren, omdat
zij vrezen dat die veel dure zorg
gebruiken. De acceptatieplicht
geldt niet voor de aanvullende
verzekering. Wel hebben de
meeste verzekeraars gezegd ook
voor de aanvullende pakketten
geen risicoselectie toe te passen.
Basispakket:
Iedereen ouder dan 18 jaar is
verplicht een basispakket af te
sluiten bij een zorgverzekeraar.
Dat pakket dekt de noodzake
lijkste medische kosten, zoals
huisartsbezoek, opname in een
ziekenhuis, medicijngebruik en
kortdurende geestelijke gezond
heidszorg. De inhoud van het
pakket is te vergelijken met het
huidige basispakket van het zie
kenfonds.
Eigen risico:
Zorgverzekeraars mogen hun
verzekerden een eigen risico aan
bieden van 100, 200, 300,400 of
500 euro. Door een hoger eigen
risico te nemen, wordt de pre
mie voor het basispakket lager.
Maar wie ziek wordt, moet dus
wel dat bedrag in een keer kun
nen ophoesten. Verzekeraars mo
gen klanten niet verplichten om
een eigen risico te nemen.
Inkomensafhankelijke bijdrage:
Iedereen is een inkomensafhan
kelijke bijdrage verschuldigd
van 6,5 procent over maximaal
30.000 euro. Voor mensen in
loondienst betaalt de werkgever
deze premie. Voor mensen met
een uitkering betaalt de uitke
ringsinstantie (bijvoorbeeld
UWV) het bedrag. Over ander
inkomen, zoals pensioen of pre
pensioen, is de bijdrage 4,4 pro
cent. Ook zelfstandigen moeten
4,4 procent inkomensafhankelij
ke bijdrage betalen. Bij de AOW
wordt de inkomensafhankelijke
bijdrage ingehouden op de bru
to AOW-uitkering.
Naturapolis:
Verzekerden kunnen bij de zorg
verzekeraars kiezen uit een natu
rapolis en een restitutiepolis. De
naturapolis is te vergelijken met
het huidige ziekenfonds. Hierbij
koopt de zorgverzekeraar behan
delingen in bij zorginstellingen
zoals ziekenhuizen en fysiothe
rapeuten. Patiënten laten zich
behandelen in deze gecontrac
teerde instellingen. De verzeke
raar regelt alles. De verzeker
den krijgen geen rekeningen
thuis en hoeven niets bij te beta
len. Laat een patiënt zich toch
behandelen in een instelling
waarmee de verzekeraar geen
contract heeft, dan moet hij mo
gelijk (een deel van) de kosten
zelf betalen.
No-claim:
De gemiddeld 1100 euro premie
per jaar voor het basispakket is
inclusief een no-claim van 255
euro. Wie geen zorg gebruikt,
krijgt aan het einde van het jaar
dat volledige bedrag terug van
de zorgverzekeraar. Wie voor
minder dan 255 euro kosten
maakt, krijgt het verschil terug.
Nominale premie:
De nominale premie is het be
drag dat de verzekerde zelf
kwijt is aan de basisverzeke
ring. Gemiddeld is dat 1100 eu
ro per jaar.
Restitutiepolis:
Verzekerden kunnen bij zorgver
zekeraars kiezen uit een natura
polis en een restitutiepolis. De
restitutiepolis is te vergelijken
met de werking van de huidige
particuliere verzekeringen. Hier
bij kan de patiënt altijd zelf kie
zen in welk ziekenhuis hij zich
laat behandelen. In principe
moet de verzekerde de rekening
van de zorgaanbieder eerst voor
schieten en deze daarna declare
ren bij de verzekeraar. Vanwege
de vrije keuzemogelijkheid zal
de premie van de restitutiepolis
hoger zijn dan die van de natura
polis.
Sluitingsdatum:
De datum waarop iedereen
ouder dan 18 jaar verplicht is
om een (nieuwe) zorgverzeke
ring te hebben. Die is uiterlijk 1
mei 2006.
Zorgtoeslag:
Een tegemoetkoming van de Be
lastingdienst om de premie voor
mensen met de laagste inko
mens betaalbaar te houden. Al
leenstaanden hebben recht op
zorgtoeslag als zij maximaal
25.000 euro per jaar verdienen.
Voor echtparen en samenwo
ners ligt de grens op 40.000 eu
ro. GPD
Sylvia Marmelstein
Thomas Waterman
foto Camile Schelstraete
Als nieuwe volwassene
diende ook de 18-jari
ge Thomas Waterman uit
Oostburg een zorgformulier
in te vullen. „Mijn vader
helpt me bij het invullen
van formulieren. Ik probeer
wel te snappen wat er staat.
Maar wat ik nu precies te
rugstuur..."
„Van mijn vader moest ik
dat zelf doen. Hij zei:
'straks moet je dat ook alle
maal kunnen.' Het meeste
deed ik goed, maar hier en
daar vond ik het toch wel
ingewikkeld en had ik zijn
hulp nodig."
Of hij van de nieuwe situa
tie financieel beter wordt,
durft Thomas niet te zeg
gen. Dat hangt vooral af
van zijn gezondheid in
2006. Immers: hoe vaker je
naar de dokter gaat, des te
minder je aan het eind van
het jaar terugkrijgt.
„Normaal gesproken ben ik
niet vaak ziek. Maar de af
gelopen jaren lag ik wel een
paar keer onverwachts in
het ziekenhuis. Dat kun je
vantevoren toch niet voor
spellen."
Dat betekent niet dat Tho
mas, die in het laatste jaar
van het vwo zit, het alle
maal wel best vindt. „Op in
ternet heb ik een model in
gevuld. Daaruit bleek vol
gens mij dat ik volgend jaar
400 euro terugkrijg."
De Oostburgenaar lijkt de
goede getallen in zijn com
puter ingevoerd te hebben,
want volgens de overheid
mag een student rekenen
op een gemiddelde compen
satie van 34 euro per
maand.
Thomas hoopt op nog meer
financieel voordeel. Als
thuiswonend student krijgt
hij een tegemoetkoming in
de studiekosten. „Volgens
mij gaat die volgend jaar
omhoog, ter compensatie
van de verzekeringskosten.
Of niet? Ik weet het ook
niet precies, hoor."
Martij n de Koning
De afspraken die verzekeraars met een bepaald ziekenhuis maken voor hun patiënten kunnen gevolgen hebben voor de kwaliteit van de geleverde
zorg. Zo krijgt de één een nieuwe heup die vijftien jaar meegaat en een ander eentje die slechts tien jaar meegaat. foto Niels Westra/GPD
Iedereen is straks verze
kerd voor een basispak
ket aan zorg. Wat daarin
hoort te zitten staat vast,
maar dat betekent niet dat
iedereen ook hetzelfde
krijgt. Heeft u een heup no
dig, dan zou u bijvoorbeeld
bij de ene verzekeraar een
'plastic' heup kunnen krij
gen en bij de andere een
'gouden', afhankelijk van
het contract dat de verzeke
raar met uw ziekenhuis
heeft gesloten. Kom daar
maar eens achter.
Van de aanvullende verzekerin
gen is bekend dat die per verze
keraar uiteenlopen. Zelfs bij één
verzekeraar is er al van alles mo
gelijk door variaties in de aan
vullende pakketten, eigen risi
co's en dus ook premies. Al ja
renlang speelt bij de aanvullen
de verzekeringen de vrije markt
een belangrijke rol: er wordt ste
vig geconcurreerd op inhoud
van pakketten en de hoogte van
premies.
Er zijn particuliere schadeverze
keraars die vooral uit zijn op zo
min mogelijk 'slechte' risico's.
Zij willen jonge gezonde verze
kerden binnenhalen. Die krij
gen uitgeklede pakketten aange
boden voor een lage premie.
Mensen met een vlekje worden
door selectie zo veel mogelijk
buiten de deur gehouden. De
zorgverzekeraars, voortgeko
men uit de oude ziekenfondsen,
richten zich vaak meer op de
kwaliteit van de zorg.
Het verschil tussen particulier
en ziekenfonds vervalt. Iedere
zorgverzekeraar kan straks het
basispakket aanbieden plus aan
vullende verzekeringen. Tot nu
toe was iedereen binnen het zie
kenfondspakket verzekerd van
dezelfde zorg. Het ziekenhuis
kijkt bij een behandeling niet
naar de verzekeraar van de pa
tiënt. Bij dezelfde diagnose en
omstandigheden krijgt iedereen
een gelijke behandeling.
In de nieuwe situatie die na 1 ja
nuari ontstaat, hoeft dat niet
langer het geval te zijn. De con
currentie strekt zich dan ook uit
naar het basispakket. Verzeke
raars kunnen met een bepaald
ziekenhuis voor hun patiënten
andere afspraken maken. Dat
kan direct gevolgen hebben
voor de kwaliteit van de gelever
de zorg.
Schadelast
Een verzekeraar kan bijvoor
beeld tegen een ziekenhuis zeg
gen 'u mag duizend heupopera
ties per jaar doen, maar het mag
niet meer dan zoveel kosten'.
Wanneer dat onvoldoende is
keus en eigen verantwoordelijk
heid van de verzekerde dus.
Maar doorziet die alles wel?
Heeft de verzekerde straks wel
zicht op de resultaten van de
harde onderhandelingen achter
de schermen? Dat is nog maar
de vraag. In de polisvoorwaar
den staat dat je recht hebt op
een nieuwe heup, maar over de
kwaliteit van die heup staat
niets vermeld. In het ziekenhuis
is dus straks niet meer iedereen
gelijk.
Herman Berendsen van toezicht
houder CTZ erkent dat er straks
verschillende afspraken moge
lijk zijn. „Mensen kunnen bij
voorbeeld kiezen tussen een
plastic heup of een 'gouden'
heup, maar slechter dan plastic
zullen zij nooit krijgen", zegt
hij. „Er komt een pakket aan mi-
voor een dure kwalitatief hoog
waardige heup, zal het zieken
huis reageren met 'dat kan wel,
maar dan krijgen de patiënten
niet een nieuwe heup die vijf
tien jaar meegaat, maar eentje
die slechts tien jaar meegaat'.
De verzekeraar die uit is op een
zo laag mogelijke schadelast en
een zo hoog mogelijk winst zal
een simpele rekensom maken.
De kans dat een patiënt met een
goedkope heup nog eens onder
het mes moet is bijvoorbeeld
twee op de tien. Dat is goedko
per dan tien keer een dure heup.
Dat een aantal verzekerden -
vaak op hoge leeftijd - nog eens
geopereerd moet worden met al
le narigheid die daarbij hoort,
neemt de verzekeraar dan voor
lief.
Daar staat tegenover dat de pre
mie in zo'n geval lager is. Eigen
nimumeisen waar de zorg aan
moet voldoen en de inspectie
controleert dat. Daarboven is
van alles mogelijk. Dat komt
dan ook tot uitdrukking in de
premie."
Probleem
Het wordt volgens Berendsen
een groot probleem om de ver
schillen in kwaliteit duidelijk te
maken aan de verzekerden.
„Het voorbeeld van de heup is
nog het eenvoudigst. Dat lukt
nog wel om dat duidelijk te ma
ken. Maar hoe zit dat bijvoor
beeld bij een kankerbehande
ling? Hoe zit het met begelei
ding, de snelheid van het stellen
van een diagnose en de nazorg.
Dat wordt lastiger."
De verwachting is dat het sys
teem zich op den duur zelf corri
geert. Levert een zorgverzeke
raar slechte zorg, dan zullen ver
zekerden weglopen. Als het ima
go van een verzekeraar verslech
tert, dan moet hij de kwaliteit
van zijn zorg verbeteren om te
voorkomen dat hij zichzelf uit
de markt prijst.
Dat klinkt mooi, maar dan zijn
al heel wat verzekerden daar de
dupe van geweest. Dat is een ho
ge prijs. Bovendien kan niet ie
dere verzekerde zomaar weglo
pen. Wel als het om het basis
pakket gaat, maar niet voor wat
de aanvullende verzekeringen
betreft.
Hard selecteren
Daar mogen zorgverzekeraars
hard selecteren op 'ongezonde
risico's'. Anders gezegd: wie
wegloopt bij de ene verzekeraar,
komt niet zomaar bij de andere
aan de bak. Hij kan botweg ge
weigerd worden of een hele ho
ge premie aan de broek krijgen.
Dus een eens gemaakte vergis
sing kan de verzekerde zijn of
haar hele leven duur komen te
staan.
Jonge gezonde verzekerden zul
len nu de neiging hebben te kie
zen voor een goedkope verzeke
raar met een misschien wat uit
gekleed pakket of een mindere
kwaliteit. Zij dienen zich dan
wel bewust te zijn van de risi
co's wanneer zij ouder zijn en de
kwalen vanzelf komen. Is het
dan nog steeds een goede verze
keraar? En kom je dan makke
lijk weg? Er is een grote open
heid nodig.
Volgens Berendsen ligt daar een
belangrijke taak voor de verze
keraars zelf. Daarnaast zullen
de Consumentenbond en patiën
tenverenigingen er bovenop zit
ten. Mocht dat niet voldoende
zijn, dan kan de nieuwe Zorgau
toriteit (waar volgend jaar het
CTZ in opgaat) ingrijpen en ver
zekeraars dwingen meer open
heid van zaken te geven. GPD
Gerard Akkerman
Eigenlijk is ze, als het
om de administratie
gaat, wel blij met één zorg
verzekering, zegt Roos Kap-
teijns. De bureaumanager
van het Gehandicapten
Platform 's-Hertogenbosch
is het gedoe met de zorgver
zekeringen van haar gezin
zat.
Want ga maar na: man met
een tijdelijke baan, vrouw
die part-time werkt, drie
thuiswonende kinderen die
alledrie studeren en van
wie er twee een klein baan
tje hebben. „Gelukkig heb
ben we allemaal een goed
gebit. Dus daar hebben we
weinig kosten aan."
De oudste dochter Ineke
(22) volgt een opleiding
kraamverzorgster en werkt
tegelijk. Een combinatie
die weinig inkomen ople
vert, want ze moet voor
haar werk een auto hebben.
Ineke is bijna helemaal ge
zond en zelfs dat kost geld
sinds de pil uit het zieken
fonds verdween: een paar
tientjes per maand.
De middelste, Tim (21), stu
deert aan de hogeschool.
Hij krijgt 100 euro per
maand stagevergoeding en
bij C&A verdient hij nog
eens 145 euro. Door een aan
geboren afwijking heeft hij
fysiotherapie nodig. De
jongste dochter, Marloes
(19), volgt een opleiding
voor doktersassistente. Ze
krijgt alleen studiefinancie
ring (67 euro per maand) en
verdient jaarlijks 1000 euro
met een vakantiebaan.
Voorbeeld
Man en vrouw verdienen sa
men 60.000 euro bruto.
Man particulier verzekerd,
vrouw ziekenfonds. Drie
thuiswonende kinderen die
alledrie studeren, zonder
aanvullende beurs. Het hele
gezin is aanvullend verze
kerd. Echtpaar betaalt nu
192 euro premie, wordt 184
euro. Waarschijnlijk geen
recht op no-claim terugga
ve wegens kosten. Geen
recht op zorgtoeslag, omdat
het gezamenlijk inkomen te
hoog is. De kinderen: gaan
er alledrie 15 euro per
maand op achteruit, drie
keer 180 euro per jaar. De
ze kosten nemen de ouders
op zich. Kinderen hebben
wegens zorggebruik waar
schijnlijk geen uitzicht op
no-claimkorting. Het echt
paar Kapteijns houdt reke
ning met ruim 400 euro
extra verzekeringskosten
plus zo'n 1500 euro extra
ziektekosten. GPD
Kosten voor aanvullende
verzekering zijn niet meege
rekend.
Lindy Jense
