PZC
Blunderen
met pillen
Een vergissing is menselijk
maar kan ook dodelijk zijn
Tachtig juweeltjes uit de pauselijke sacristie naar Utrecht
25
zaterdag 16 augustus 2003
Bloedstolsels
Openheid
Afspraken
Het overlijden vorige maand
van een patiënt in het Hei
deree Gemini Ziekenhuis door
verkeerde medicatie staat niet op
zich. Een verkeerd recept is snel
voorgeschreven, een verwisseling
van namen is vlug gemaakt, pillen
kunnen zomaar op een andere af
deling belanden. Vergissen is
menselijk, maar kan in het zieken
huis fatale gevolgen hebben. Als
de dokter zegt: slik die pil, dan
slikt deze generatie die pil.
Al enkele jaren heeft de schoonva
der van Hugo Jongejans uit Anna
Paulowna een hartklep van kunststof.
De zestiger kan er redelijk mee func
tioneren, al is hij niet meer de krachti
ge man van weleer die vóór zijn vut
een leven lang had gewerkt in de
bloembollen. Echt lastig zijn de kleine
herseninfarcten (tia's), waar hij mee te
maken krijgt. Jongejans: „Het ge
zichtsvermogen van mijn schoonva
der ging door die tia's achteruit. Om
dat tegen te gaan kreeg hij van zijn
cardioloog in het Gemini Ziekenhuis
een bloedverdunner voorgeschreven,
het middel Ascal."
Omdat de geschiedenis binnen de fa
milie nog altijd heel gevoelig ligt,
blijft de naam van zijn schoonvader
buiten de openbaarheid. Jongejans:
„Hij slikte trouw het middel dat de
cardioloog had voorgeschreven. Maar
hij kreeg het vaak benauwd. Na een
dikke maand hebben ze hem op een
zaterdagmorgen bewusteloos gevon
den."
Via de EHBO belandt de Breezander
op de intensive care van het Gemini.
De familie vraagt wat er aan de hand
kan zijn met vader, maar het blijft een
paar dagen stil. „Heel vreemd. De zus
ters mochten niks zeggen. Achteraf
zeiden ze dat ze precies wisten wat er
gebeurd was. Wij denken dat de artsen
eerst hebben overlegd hoe ze de zaak
nog konden redden zonder gezichts
verlies te lijden."
Maar de zaak is niet meer te redden.
Het hoge woord komt eruit. De behan
delend cardioloog heeft een vreselijke
fout gemaakt. Hij heeft over het hoofd
gezien dat het middel Ascal in geen
geval gegeven mag worden in combi
natie met een kunstklep. Rond de klep
kunnen dan bloedstolsels ontstaan.
En dat is precies wat gebeurd is. Daar
door werkt de klep nauwelijks meer.
In een gesprek met de familie geeft de
cardioloog zijn fout toe. „De dokter
was zeer geëmotioneerd en zei dat hij
de blunder van zijn leven had ge
maakt", herinnert Jongejans zich.
Het is december 2001In Den Helder
kan men weinig meer doen. Met medi
cijnen zijn de stolsels bij de hartklep
niet weg te krijgen. Vader wordt naar
het Academisch Medisch Centrum
(AMC) in Amsterdam gebracht. Na
veel wikken en wegen is besloten hem
te opereren. Zijn toestand wordt niet
temin beroerder. Regelmatig moet hij
een paar dagen naar de intensive care.
Praten gaat bijna niet meer. Jonge-
j ans,In het AMC vonden ze nog vlek-
jes op zijn longen en zijn lever. Maar
hij was zo zwak dat ze dat niet eens
verder hebben onderzocht. De com
municatie met de artsen in Amster
dam was goed. Dus wij stonden er als
familie helemaal achter."
De lijdensweg duurt al met al zeven
maanden. Uiteindelijk kunnen ook de
artsen in het AMC niets meer doen
voor de doodzieke man. Hij wordt
overgebracht naar verpleeghuis Mag-
nushof in Schagen. Op 1 juli 2002
overlijdt hij, op 64-jarige leeftijd. In
de overlijdensakte staat dat hij een
natuurlijke dood is gestorven. Aanto
nen dat er verband bestaat tussen zijn
dood en de verschrikkelij ke fout in het
ziekenhuis is heel moeilijk. De familie
wil dat ook niet.
Wel wil de familie dat duidelijk wordt
wat in het Gemini precies is misge
gaan. Al is het maar om te voorkomen
dat in de toekomst nog meer patiënten
de dupe worden. Nog ver voor de dood
van vader brengt de familie de zaak
onder de aandacht van de klachten
commissie in het Helderse ziekenhuis.
De commissie stelt de familie in het
gelijk. Ook keert de verzekering van
het ziekenhuis een bedrag uit.
Jongejans: „We hebben dat mijn
schoonvader niet verteld. Hij zou het
niet gewild hebben. Hij was een man
van de oude stempel. Zo van: fout ge
maakt, kan gebeurenKlagen deed hij
niet. Als de dokter vroeg hoe het ging,
zei hij altijd dat er niks aan de hand
was, ook al had hij al drie weken zwa
re hoofdpijn. Het ging er gewoon niet
bij hem in dat hoofdpijn met zijn hart
te maken kon hebben. Er zijn veel
meer mensen als mijn schoonvader.
Als de dokter zegt: slik die pil, dan
slikken ze die pil. Die mensen wil ik
waarschuwen juist op hun hoede te
zijn. De jongere generatie is mondiger.
Kijkt eens op internet, zoekt eens iets
op in een boekje. Mensen moeten zelf
alert zijn in een ziekenhuis en er niet
klakkeloos vanuit gaan dat 'de dokter
het wel zal weten'."
Woordvoerder Rob Mensinga van het
Gemini Ziekenhuis wil om redenen
van privacybescherming niet diep op
de zaak ingaan. Wel zegt hij het jam
mer te vinden dat het verhaal in de
openbaarheid komt. „Vooropgesteld:
er is een fout gemaakt in het Gemini
Ziekenhuis. Laat dat duidelijk zijn.
De klachtencommissie heeft de klacht
gegrond verklaard. Maar er is nooit
een directe relatie aangetoond tussen
de verkeerde medicatie en het overlij
den van de betrokken patiënt. De fa
milie kan wel zeggen dat verband niet
te willen leggen, maar die suggestie
wordt wel gewekt. Dat vind ik erg be
denkelijk. De familie is met dat ver
moeden niet naar het ziekenhuis ge
stapt, maar wel naar de pers. Ik vind
dat onzuiver."
Mensinga is zich ervan bewust dat de
zaken over verkeerde medicatie de
naam van het ziekenhuis geen goed
doen. „We hebben na de recente dood
van de heer Van der Boor vorige
maand bewust gekozen voor open
heid. We wisten vooraf dat de emoties
hoog zouden oplopen. Dat bleek ook.
Er is veel los gekomen, begrijpelijk.
Maar het is niet zo dat het Gemini Zie
kenhuis het slechter doet, of meer fou
ten maakt dan andere ziekenhuizen."
De Gemini-zegsman bestrijdt dat er
sprake is van een doofpotcultuur in
het Helderse ziekenhuis. „Nee, artsen
moeten niet verplicht hun mond hou
den. In de klachtencommissie zitten
onafhankelijke deskundigen. De
voorzitter bijvoorbeeld, Lex Noord-
hoek, is oud-marinearts. De aanbeve
lingen van de MIP-commissie (die
klachten registreert) worden in de re
gel overgenomen door de Raad van
Bestuur."
Fouten worden niet alleen in het zie
kenhuis van Den Helder gemaakt. In
alle ziekenhuizen laten medici en ver
pleging steken vallen. De exacte om
vang van het medicijnprobleem is
moeilijk te bepalen. Eveline Bogaard
van het Regionaal Patiënten/Consu
menten Platform Noord-Holland
Noord: „Van alle klachten die bij ons
binnenkomen, gaat ongeveer 1 pro
cent over fouten bij medicatie. Dat
lijkt niet veel. Maar niet elke misser
gaat via onze organisatie. Veel gaat
via de klachtencommissies van de zie
kenhuizen en verpleeghuizen. Boven
dien: vergissingen met medicijnen, je
hoort het hartstikke vaak. Vraag eens
om je heen aan mensen die in het zie
kenhuis hebben gelegen. Je hoort bij
na altijd klachten over de medicij
nen."
Recentelijk moest Bogaard opgeno
men worden in het Medisch Centrum
Alkmaar. „Daar lag ik aan het infuus.
Toevallig keek ik op de nieuwe zak,
die de verpleegkundige wilde aanslui
ten, en zag dat er een andere naam op
stond. Ze liep met een rood hoofd weg
om een ander te halen. We lagen met
zijn vieren op een zaal. Twee anderen
was het ook overkomen. Ik vond dat
schokkend. Het verwisselen van na
men komt nogal eens voor, is mij ge
bleken. Vooral bij mensen die een veel
voorkomende naam hebben, zoals De
Boer, De Vries en Bakker."
Bogaard raadt patiënten aan, als ze
daartoe bij machte zijn, om zoveel
mogelijk zelf te checken. „Kijk naar
de naam op de verpakking, onthoud
de kleur van het doosje, het pilletje.
Vraag het na als je twijfels hebt. Er
zijn mensen die sommige medicijnen
niet verdragen. Die kunnen bijvoor
beeld in shock raken als ze een be
paald middel toegediend krijgen. Dan
staat er met zulke letters in hun dos
sier: GEEN PARACETAMOL. En dan
krijgen ze het toch. Het gebeurt. Ik
ken er praktijkvoorbeelden van."
Districtsbestuurder André Agterberg
van de verpleegkundigen vakbond
NU'91 denkt niet dat ziekenhuizen
lichtzinnig met de voorschriften om
springen. „In ziekenhuizen is de af
spraak: Een gediplomeerde verpleeg
kundige zet de medicijnen klaar, een
andere gediplomeerde verpleegkun
dige controleert vervolgens of alles
klopt. Het kan ook zijn dat de zieken
huisapotheker de medicijnen klaar
zet. Ook in dat geval controleert een
verpleegkundige of de recepten in or
de zijn. Een dubbele check geldt niet
alleen voor pillen, maar ook voor de
medicijnen via het infuus."
Waarom het dan toch fout gaat?
Bogaard: „In het algemeen kun je stel
len dat het medicijngebruik in dit
land enorm toeneemt. Als je bedenkt
wat patiënten in een ziekenhuis alle
maal binnenkrijgen; dat is niet nor
maal meer. De kans op missen is dus
groot. En een fout in een ziekenhuis
foto Joop Boek/GPD
valt nu eenmaal op, want het kan me
teen fataal zijn. Ook zie je gebeuren
dat het uitdelen van medicijnen ge
beurt door mensen die dat eigenlijk
niet mogen. Die handeling mag je pas
doen als je voldoende gekwalificeerd
bent. In ziekenhuizen, maar ook ver
pleeghuizen en instellingen voor
zwakzinnigenzorg delen onvoldoen
de opgeleide mensen regelmatig de
medicijnen uit. Het kan te maken heb
ben met een tekort aan personeel.
Maar gemakzucht speelt ook een rol.
Zo van: 'Wat maakt het uit, doe jij het
maar een keer'. Die laat-maar-waai-
en-houding moet er uit."
Vakbondsman Agterberg weer
spreekt de aantijging dat leerlingver
pleegkundigen dikwijls medicijnen
uitzetten. „Leerlingen weten vanuit
hun opleiding heel goed wat ze wel en
niet mogen doen. Daar zijn bijzonder
duidelijke afspraken over. Waar het
dan wel fout gaat? Laat ik vooropstel
len dat het niet heel vaak fout gaat,
zoals veel mensen misschien denken,
maar als er iets misgaat met medicij
nen zijn de gevolgen soms fataal. Dat
valt op."
„Natuurlijk worden er fouten ge
maakt. Ook door verpleegkundigen",
wil Agterberg wel toegaven. „Ver
pleegkundigen voeren de opdrachten
uit die, door de arts getekend en al, in
het dossier van een patiënt staan.
Soms heeft een arts daar in de hectiek
geen tijd voor en gaat het mis. Ook kan
het gebeuren dat er in de drukte geen
collega te vinden voor een tweede
check. Dat zijn momenten waarop er
fouten in de procedure kunnen slui
pen. Daar komt bij dat de zwaarte van
de zorg de laatste jaren is toegenomen:
er liggen in de ziekenhuizen steeds
meer patiënten die steeds meer medi
cijnen moeten hebben. Dat maakt het
werk er niet eenvoudiger op."
Koen van Eijk
pauselijke mijters, kazuifels, pantoffels, kruizen
■L en nog veel en veel meer uit het rijke Roomse le
ven: het Catharijneconvent mocht een greep doen uit
de pauselijke schatkisten in het Vaticaan. Liefheb
bers van religieuze kunst en historie zullen in het
Utrechtse museum van 11 september tot en met 30
november ogen tekortkomen bij de tentoonstelling
Pracht en Praal van de Paus.
Guus van den Hout staat er trots bij in de pauselijke
schatkamers van het Vaticaan, gelegen achter de wel
voor het publiek toegankelijke en beroemde Sixtij nse
kaPel- De directeur van het Catharijneconvent kreeg
zonder met de geldbuidel te hoeven rammelen de Va
ticaanse bureaucratie plat: nooit eerder werd toe
stemming gegeven om objecten uit de pauselijke sa
cristie vrij te geven voor tentoonstelling in Europa,
van den Hout kreeg na een aantal bezoeken en ge
sprekken, misschien wel dankzij zijn lidmaatschap
van de pauselijke commissie voor kerkelijk cultureel
erfgoed, liefst tachtig juweeltjes mee.
en wereldprimeur is het niet, want een vergelijkba-
teexpositie is in Amerika te zien, maar de Amerika-
ien hebben een fikse stapel dollars voor hun contract
®e't hetVaticaan moeten neertellen. „Goede contac-
en glimlacht Van den Hout. Het feit dat de vooral in
et verleden rebelse kerkprovincie dit jaar mag her
enken dat het Vaticaan Nederland precies 150 jaar
geleden weer in bisdommen opdeelde en dus voor het
eerst na de reformatie weer liet meedraaien in de ker-
e'ijkehiërarchie, zal eveneens een belangrijke rol
ebben gespeeld. Die '150 jaar kromstaf', zoals Van
en Hout het noemt, waren voor het museum de aan-
eiding om de tentoonstelling te organiseren. In totaal
uilen er honderd voorwerpen te bezichtigen zijn, be-
e uit de pauselijke sacristie ook uit het paleis van
1 v iÉÉP-
Byzantijns kruis uit de zesde eeuw
Latheranen (de middeleeuwse voorloper van het Va
ticaan) en het museum van de stad Rome.
Topper, ook letterlijk, is de met edelstenen bewerkte
tiara (driekroon) van goud en zilver, die midden 19de
eeuw werd vervaardigd voor paus Pius IX. Dit zware
hoofddeksel met een waarde van 1,5 miljoen Euro
Ring van paus Pius XII
werd voor het laatst gedragen door de als progressief
beschouwde paus Johannes XXIII bij zijn wijding in
1958. Gekste stuk is ongetwijfeld de tiara van diens
opvolger Paulus VI, een enigszins op een raket lijkend
'hoofddeksel' waarmee de ontwerper wilde aantonen
dat deze paus echt een man van zijn moderne tijd was.
De met edelstenen bewerkte tiara van goud en zilver
die werd gemaakt voor paus Pius IX.
Het exemplaar op de tentoonstelling is een replica;
het oorspronkelijke exemplaar werd door Paulus VI
verkocht aan een museum in Washington.
Veel van de pauselijke schatten dateren van na Napo
leon. De Franse veroveraar was een van de histori
sche plunderaars van Vaticaanse kunstschatten; ook
is veel verloren gegaan bij branden. Zodoende geeft
wat Van den Hout uit mocht zoeken en meekreeg
vooral een beeld van de laatste twee eeuwen kerkge
schiedenis. De pauselijke garderobe bijvoorbeeld, in
clusief de pantoffels die Paulus VI aantrok om licha
melijk contact bij het voeten kussen door gelovigen
wat hygiënischer te maken.
Maar ook zijn er schilderijen, twee uniformen van
Zwitserse gardisten en hun hellebaarden, processie
kruizen en kandelaars, kelken en reliekhouders. Veel
van de tentoongestelde voorwerpen komen uit de lan
ge ambtsperiode van paus Leo XIII (1878-1903), in
meerderheid geschenken van landen en individuen
aan een vrij populaire kerkvorst.
Een van de uitzonderingen heeft een Nederlandse
achtergrond: een Byzantijns kruisje uit de zesde
eeuw, belegd met edelstenen. Na de plundering van
Byzantium door kruisvaarders in 1204 dook het na
veel omzwervingen op in de Onze Lieve Vrouwekerk
van Maastricht. Toen Napoleon aan het plunderen
sloeg werd het door de kerk in bewaring gegeven aan
particulieren, die het om de paus gunstig te stemmen
voor herstel van het bisdom Roermond weer aan het
Vaticaan schonken. Het bisdom kwam er destijds
niet, maar het kostbare kruisje bleef mooi in de schat
kamers van het Vaticaan en mag nu voor even naar
Nederland terug.
Pracht en praal van de pausen, van de kerk, is door de
jaren heen vaka bekritiseerd, afgezet tegen de een
voud die Jezus predikte. Van Hout geeft grif toe dat de
naam van de tentoonstelling enigszins provocatief is.
„Natuurlijk willen we aandacht trekken. Maar we
staan wel voor wat we aankondigen; de bezoekers
krijgen pracht en praal van de pausen te zien."
Hans Geleijnse
