Overheid moet terugtreden
Doodsteek nadert voor de malariamug
PZC
Bureaucratie
kost de zorg
jaarlijks
miljoenen
reportage
ZATERDAG 6 MEI 1995
2;
Als ik de totale kosten voor een
nieuw ziekenhuis omsla over de
bedden, kost één ziekenhuisbed bijna
500.000 gulden. Reken maar uit, voor
een nieuw ziekenhuis met een
gemiddeld aantal van 500 bedden
ben je dus 250 miljoen gulden kwijt."
Algemeen directeur L.A. van Eijk van
het Schielandziekenhuis in Schie
dam somt de cijfers op om aan te geven
dat wanneer je praat over de gezondheids
zorg, je praat over grote getallen. Wil de
bedrijfstak gezond blijven, dan moet er
meer dan ooit kritisch naar de kosten ge
keken worden, vindt hij. En er kunnen et
telijke miljoenen guldens bespaard wor
den, meent Van Eijk. „Als de overheid
drastisch gaat snoeien in het oerwoud van
voorschriften."
Van het initiatief tot nieuwbouw tot en
met de ingebruikname van een nieuw zie
kenhuis duurt gemiddeld tien tot twaalf
jaar. „De meeste tijd gaat zitten in bu
reaucratische rompslomp. Voordat de
overheid toestemming geeft aan een di
rectie om geld te lenen voor de nieuw
bouw, ben je jaren verder. Het echte bou
wen duurt hoogstens 2 tot 2.5 jaar."
„Er wordt in de gezondheidszorg zo ont
zettend veel tijd verspild. De overheid
moet zich eens gaan realiseren wat ze te
zeggen wil hebben en zich wat mij betreft
bescheidener opstellen. Den Haag zou
zich alleen bezig moeten houden met kwa
liteitscontrole en een beetje met de plan
ning. Dat werkt enorm kostenbespa
rend."
Van Eijk spreekt uit ervaring. Hij heeft net
een verbouwing achter de rug die 38 mil
joen gulden heeft gekost. Inmiddels zijn,
samen met fusiepartner Holyziekenhuis
in Vlaardingen de eerste stappen gezet
voor nieuwbouw, te realiseren in 2002.
Lange voorbereiding
Een voorbeeld van de traagheid van Den
Haag is het Rijnstateziekenhuis in Arn
hem, dat op 12 mei officieel wordt ge
opend. Het is dan al tien jaar oud, want de
voorbereiding duurde zeven jaar, de bouw
drie. Volgens directeur D. J. Kras van PRC
Management Consultants in Bodegraven,
een adviesbureau dat onder meer de bouw
van ziekenhuizen begeleidt, duurt de
voorbereiding voor een nieuw ziekenhuis
gemiddeld vijf jaar te lang. En dan ont
staat er ook nog niet eens een mooi ge
bouw. aldus Kras.
„Er zijn in Nederland geen mooie zieken
huizen. Het zijn ingewikkelde gebouwen
waarbij het geld besteed wordt aan het
functioneel zijn en niet aan het uiterlijk.
Toch zou er best wat meer uitgegeven mo
gen worden aan de buitenkant, dat ver
dient zich wel weer terug. Kijk maar eens
naar een privékliniek. Daar ligt vloerbe
dekking, staan overal planten, klinkt een
muziekje, kortom een warm welkom voor
een toekomstige patiënt. En geen lange
wachttijden."
Wachtkamer schrappen
De wachtkamer in poliklinieken kan wat
Kras betreft, afgeschaft worden. Dat levert
per vierkante meter 3200 gulden op. Op
jaarbasis een dikke 30.000 gulden voor
tien vierkante meter. „In de poli moet
wachten helemaal niet nodig zijn. Het
spreekuur is immers precies te plannen.
Al die superdure voorzieningen, zoals bij
voorbeeld een niersteenvergruizer, zijn
ook continu volgepland. Daar kan het wel.
Een wachtkamer neemt alleen maar ruim
te in beslag. En dat kost geld." Volgens
Kras kunnen ziekenhuizen 5 tot 10 pro
cent besparen op hun poli's, als ze die be
ter organiseren.
Directeur Van Eijk ziet een ziekenhuis
zonder wachtkamers niet zitten. „Wacht
kamers schrappen kan niet. Je kunt de
wachttijden wel verkorten door efficiënter
te organiseren, dat ben ik met Kras eens.
Maar die wachtkamers kun je juist weer
gebruiken als wisselruimte bij verbouwin
gen."
Nederlandse ziekenhuizen zijn voortdu
rend aan het verbouwen. Dat komt vooral
door de enorme verschuivingen die zich
de laatste tien jaar hebben voorgedaan
binnen de muren. Er zijn steeds minder
bedden nodig, omdat patiënten er minder
lang in liggen. Maar er is wel veel meer ap
paratuur ontwikkeld en daarvoor is ook
ruimte nodig.
2,8 bed
De nieuwste norm is 2,8 bed per duizend
inwoners. Dat was vijftien jaar geleden
nog 4,1 Toch zijn er volgens Kras in Ne
derland nog steeds te veel ziekenhuisbed
den, die bovendien te veel toeters en bel
len hebben. „Ieder ziekenhuisbed heeft
lachgas, perslucht en noodhulp. Dat heeft,
niet iedere patiënt nodig. In sommige ge
vallen kan worden volstaan met een hotel
bed." Van Eijk zegt daarop: „De vraag is of
je wel een hotelbed in het ziekenhuis wil
aanbieden?"
Financieel belang
De afnemende verpleegduur en minder
zwaar belastende operaties zorgen ervoor
dat een patiënt al snel weer buiten staat.
Daar heeft een ziekenhuis, dat gebonden
is aan een door de overheid opgelegd bud
get, financieel belang bij.
Van Eijk: „We hebben meer aan kortdu
rende opnamen met weinig diagnostiek.
Waarbij er dus niet veel aan de patiënt
hoeft te gebeuren. Een kort bezoek aan de
polikliniek - hallo dokter, hallo patiënt,
een warme hand en einde gesprek - dat is
voor ons financieel interessant.
„Aan de andere kant, binnen een maand
hebben we hier twee mensen gehad die
140.000 gulden extra aan medicatie kost
ten. Dat moet toch uit het budget betaald
worden. Alleen maar heel zware patiën
ten, dat is niet op te hoesten. Maar dat is
de werkelijkheid ook niet. Het patiënten
bestand is altijd een mix. En, wij zijn er
natuurlijk niet op uit. om alleen goedkope
patiënten te trekken. Iedereen is welkom,
alleen, die financiële schommelingen,
daar moeten we rekening mee houden."
Het variabele deel van een ziekenhuis
budget wordt berekend op basis van het
aantal opnames, de bezoeken aan de po
likliniek en de bezette bedden. Het. vaste
budget betreft de rente en aflossing voor
Adviseur D.J. Kras: de vvachtkamer kan w orden afgeschaft.
het gebouw en bijvoorbeeld technisch on
derhoud. Een ziekenhuisorganisatie die
de laagste rente voor zijn leningen weet te
bedingen, wordt hier niks beter van. De
'winst' wordt zelfs van het budget voor
volgend jaar afgetrokken. Van Eijk heeft
onlangs 5 miljoen bespaard door goed
koop te lenen. „Zuinig werken zet in dit
geval geen zoden aan de dijk voor het zie
kenhuis."
„Een ziekenhuisdirecteur zou meer ruim-
De gezondheidszorg is een wirwar van tarieven, richtlij
nen, eigen bijdragen en risico's. In de bedrijfstak gaal
jaarlijks zo'n 60 miljard gulden om. Mensen weten precies hoe
duur hun huis, televisie, caravan of boot is. Maar wat ze nou
moeten betalen voor de genezing van hun ziekte, daar staan
ze niet bij stil. Dat maakt ook niet uit, want de verzekering
betaalt wél.
In vier afleveringen gaat deze krant in op een aantal aspec
ten in de Nederlandse gezondheidszorg. Deze week het laat
ste deel: roaar valt er te besparen binnen de ziekenhuizen. In
de gezondheidszorg geldt de wet van de grote getallen. De
miljoenen vliegen de lezer om de oren.
Directeur L.A. van Eyk van het Schielandziekenhuis: het
oerwoud van voorschriften moet worden uitgedund.
foto GPD
te moeten krijgen voor vrij ondernemer
schap. Als ik ons parkeerterrein verhuur,
gaat de opbrengst nu af van het budget.
Terwijl ik dat extra geld heel goed voor
het ziekenhuis kan gebruiken. Ik voel me
meer burgemeester dan directeur. Vooral
anderen zijn de baas, ik niet."
Het budget wordt ieder jaar opnieuw vast
gesteld. „Meestal heb je 3 of 4 procent
meer behandelingen gedaan en stuur je
aan op hetzelfde bedrag of ietsje meer.
Maar stel je voor datje een planning hebt
voor dertig heupoperaties en je krijgt er
veertig. Daar heb je dus geen extra geld
voor en kunnen er financiële problemen
ontstaan en wellicht wachtlijsten."
„Je loopt ook binnen het ziekenhuis tegen
de regeltjes van de overheid op. Wanneer
iemand zijn been heeft gebroken, heeft hij
recht op gips. Maar plastic is lichter, al
leen tien keer zo duur. Toch mag je de pa
tiënt niet laten kiezen of hij tegen bijbeta
ling niet liever plastic heeft. Neem nou een
pacemaker. Stel je hebt een verbeterd mo
del waarmee de patiënt bij wijze van spre
ken de 100 meter in 10 seconden kan lo
pen. Zelf laten bijbetalen mag niet."
Bijna de helft van alle verbouwingskosten
gaat bij ziekenhuizen op aan technische
installaties. Nieuwe apparatuur vergt
nieuwe afdelingen en de operatiekamers
moeten ook steeds voldoen aan de laatste
eisen. De technische ontwikkelingen ga;
razendsnel en dat kost de ziekenhuis
handenvol geld. Een MRI-scan bijvoc
beeld, een apparaat waarmee je de bi
nenkant van een mens kunt bekijken d&
middel van magnetische stralen, kost
drie jaar geleden nog zo'n 6 miljoen, i
middels is dat plus minus 2 miljoen. In
paar jaar tijd moet een ziekenhuis dus
miljoen 'afschrijven'.
Intussen staat er in ziekenhuizen ook a
paratuur te verstoffen. Zo bleek uit
onderzoek dat voor 6,5 ton aangeschai
apparatuur in een maand maar 18 ui
werd gebruikt. Van Eijk: „Dat lijkt niet
te veel. Maar je moet er natuurlijk wel p
tiënten voor hebben. Daarbij is het ook;
dat een directie vaak niet weet of bepas
de apparatuur veel of weinig wordt g
bruikt. Ze heeft er ook niet altijd belar
bij als iets veel wordt gebruikt, omdat;
dan extra personeel moet inschakelen.'1
Theo Tobé ontwikkelde in Europees ve
band een onderzoeksmethode naar bezu
nigingen in ziekenhuizen. Hij lichtte z
kenhuizen door in Nederland, Duitsla:
en Noorwegen. Daarbij stuitte hij ook t
apparatuur die niet benut werd. Zo ha:
den drie ziekenhuizen, elk binnen ee
straal van 35 kilometer, de beschikkk
over een CT-scan. Kostbare röntgenapp;
ratuur die dagelijks maar voor een kwa
gebruikt werd. Terwijl speciaal opgele:
personeel de hele dag en ook buiten
normale werktijden standby was.
Tobe ontdekte ook een psychotherapeu:
sche afdeling waar veertig procent vanc
beschikbare technische uitrusting n«
werd gebruikt omdat ze verouderd ws
Verspilling dus van ruimte en onde
houdsgelden, zo stelt hij vast. Toch zjj
deze voorbeelden niet echt spannend, i
dus Tobé. Het gaat om relatief kleine bi
dragen. Veel interessanter, vindt hij, ishf
om te kijken hoe een ziekenhuisbudgf
tot stand komt.
„Het vastleggen van het jaarlijkse budgs
is een pure papieren aangelegenheid. Ee;
ziekenhuis bestaat uit 'cellen' die all;
maal hun belangen verdedigen en wille:
investeren ter meerdere eer en glorie va
hun eigen medische discipline". Korton
iedereen praat voor zijn eigen winkel, Te
bé constateert dat er sprake is van bu;
getteren en niet van calculeren, oma;
een kosten-batenanalyse ontbreekt.
Dat geeft ook directeur Van Eijk toe. „Hf
is heel moeilijk een kostprijsberekening!'
maken. We zijn het niet gewend, maarh;
zou wel moeten. Neem nu bijvoorbeeld6
kosten van een MRI-scan. Volgens q
norm is dat 924 gulden. Dat schrijft h;
COTG, het Centraal Overheidsorgaan T:
rieven Gezondheidszorg, voor. Maar zo:
bedrag is gewoon een schijnzekerheid, ee
aantal jaren geleden vastgesteld. Tere
de omstandigheden zijn gewijzigd. Eenu
rief heeft vaak weinig te maken rr.r
werkelijke kosten."
Specialisten
Veruit de meeste specialisten werken ze:
standig. Over hen heeft de ziekenhuis:
recteur betrekkelijk weinig te zeggen. Ve
tevoren kan hij afspreken hoeveel heup
operaties er binnen een jaar gedaan wt
den en achteraf kan hij overschrij dingt:
constateren. Van Eijk: „Zolang je speel;
listen per verrichting betaalt, blijft deve
denking bestaan dat ze hun eigen zal
spekken door meer te doen."
Volgens Theo Tobé bemoeit een special!:
zich uitsluitend met zijn vak en br|
schouwt hij de hele organisatie er omhet:
als bedoeld om hem te dienen. „Hij gat
alleen akkoord met een verbetering in zij:
werkomstandigheden als het hem nlei
stoort. Algemene en/of economische afrc!
gingen spelen daarbij nauwelijks een ré
Dat is ook de reden waarom er zoveel d
produktieve uren, middelen en facility
ten zijn in ziekenhuizen. Maar bij kome:
de reorganisaties in de zorg zullen ooké
specialisten er aan moeten geloven. A
leen dan kun je van een ziekenhuis een 'gr
zondheidsonderneming' maken."
Van de 60 miljard gulden die de gezon:
heidszorg jaarlijks kost, gaat 20 milja.-.
gulden naar ziekenhuizen en verpleeg!:
richtingen. Dat is een heleboel, maar toe:
niet altijd genoeg. Zestig procent van c
Nederlandse ziekenhuizen staat rood, si-
dus Van Eijk.
„De vraag is niet of we met minder gei:
toe kunnen, maar of we meer kunnen doe
met hetzelfde geld. De Nederlandse gf
zondheidszorg is heel toegankelijk. Dat
een verworvenheid van jewelste en
moet blijven. Daarvoor kan iedereen be
iets meer betalen. Maar 'over bezuinigir
gen moet je wel iemand met verstand L:
ten beslissen. Dus niet een heupoperai:.
wel vergoeden maar de daarna noodzak:
lijke fysiotherapie uit het ziekenfond'
pakket halen."
Mar ja BoonstrJ
en Ed Blaauvl
De malariamug. Ondanks zijn nietig
heid een killer van bloedstollend
formaat. Als verspreider van malaria on
gebreideld dood en verderf zaaiend in
tropische landen. En dan^met name in
Afrika. Maar ook in Azië én Zuid-Ame-
rika. Zoals in het Amazonegebied. Tot
dusverre is de mug de wetenschap on
danks koortsachtig onderzoek telkens te
slim af geweest. Zijn toekomst ziet er
echter tamelijk somber uit. Want er is
sprake van een kentering. De Nijmeegse
onderzoeker dr Robert Sauerwein ver
wacht over vijf tot tien jaar zelfs een
spraakmakende doorbraak in de strijd
tegen malaria. „In elk geval zijn we we
reldwijd hoopvoller gestemd dan ooit te
voren."
Niet alleen onder de verzengende tropi
sche zon, maar tot in Nijmegen toe be
staat de kans door de malariamug te
worden gestoken. Dat laatste overkwam
tenminste twee universitaire medewer
kers in het muggenlaboratorium, onder
gebracht in het Centraal Dierenlab van
de universiteit van Nijmegen. Daar be
vindt zich onder nagebootste klimatolo
gische omstandigheden een irritant
hoog-zoemende populatie malariamug
gen als proefkonijn. Het lab geldt er als
een soort van tropische verrassing in
Hollandse nuchterheid waar achter de
schermen een even verbeten als heroï
sche strijd op de vierkante millimeter
wordt geleverd.
Overal ter wereld breken onderzoekers
zich het wetenschappelijke hoofd om de
malariamug klein te krijgen. Zo ook
sinds 1981 in Nijmegen. Het ministerie
van ontwikkelingssamenwerking heeft
kort geleden een dikke vier miljoen gul
den beschikbaar gesteld om dat Nij
meegs malaria-onderzoekprogramma in
elk geval tot 1998 voort te kunnen zetten.
Dat richt zich op de ontwikkeling van
een vaccin, waarmee de overdracht van
malaria moet worden geblokkeerd.
Daarbij is sprake van nauwe samenwer
king met de universiteiten in Londen en
Edinburgh en met het National Health
Institute in Bethesda in de Verenigde
Staten.
Geducht
Dr Robert Sauerwein, een van de pro
jectleiders. noemt het een fictie dat de
malariamug ooit zal worden uitgeroeid.
„Dat zullen we moeten accepteren.
Daarom moeten we via een omweg het
onheil stoppen dat zij aanricht."
En dat onheil is enorm. Het insect, klei
ner dan de ordinaire steekmug zoals die
in Nederland voorkomt, is een sluip
moordenaar van het zuiverste water. Per
jaar ontstaan maai- liefst 200 miljoen
nieuwe gevallen van malaria en daarmee
is zij gezondheidsprobleem nummer één
in de ontwikkelingslanden. Elk uur van
de dag overlijden alleen al 250 kinderen
onder de vijf jaar aan de infectieziekte.
Dat zijn zo'n twee miljoen kinderen jaar
lijks. Negentig procent van die sterfge
vallen doet zich in Afrika voor. waar ma
laria een kwart van de kindersterfte uit
maakt.
Het zijn slechts kille cijfers en we schrik
ken er al lang niet meer van. „Als we er al
collectief ooit van zijn geschrokken",
vraagt Sauerwein zich af met verwijzing
naar 'de ver-van-mijn-bedshow.' „Mala
ria spreekt bovendien niet zo tot de ver
beelding, omdat zij niet verminkend is
als bijvoorbeeld lepra. Zij maakt 'alleen
maar' ernstig tot - letterlijk - doodziek."
Desondanks is malaria een complex
ziektebeeld. Als de malariamug steekt.
neemt hij niet uitsluitend een 'bloed-
maal', maar brengt hij in twee tot tien
procent van de gevallen tevens parasie
ten over naar de mens. Procentueel is de
kans op een dergelijke besmetting dus
tamelijk gering, maar gelet op de enorme
zwermen steekgrage muggen is er altijd
een meer dan reëel infectiegevaar.
Die parasieten nestelen zich in de lever
en komen vervolgens in de bloedbaan in
de rode bloedlichaampjes. Met als ge
volg de alom bekende hoge koorts, die na
verloop van tijd weer verdwijnt en op ge
zette tijden terugkeert. In feite is dus de
parasiet de boosdoener en de mug
slechts de transporteur van dood en ver
derf.
Sauerwein: „Die parasiet vermenigvul
digt zich buitengewoon ingewikkeld. Bij
het nuttigen van zo'n bloedmaal neemt
de mug ook weer parasieten mee terug.
Enkele, zowel mannelijke als vrouwelij
ke, kiezen vervolgens de muggemaag tot
huwelijksnest. Via het speeksel van de
mug kan bij een muggesteek de malaria
cyclus opnieuw beginnen."
Vaccin
Miljoenen mensen dragen de parasiet bij
zich en worden geregeld ziek als ze niet
een natuurlijke afweer hebben opge
bouwd. Dat vooral kleine kinderen aan
malaria sterven, komt omdat zij nog niet
aan de - volledige - opbouw van die af
weer zijn toegekomen.
Het Nijmeegs onderzoek voor de komen
de jaren spitst zich toe op de ontwikke
ling van een vaccin dat de overdracht
van de parasiet moet blokkeren. Volgens
Sauerwein behoort een dergelijke ont
wikkeling tot de kanshebbende moge
lijkheden.
„We richten ons op zogenaamde doelwit-
eiwitten, die van functionele betekenis
zijn voor de onderbreking van de cyclus.
Het vaccin zal de malarialijder van nu
zelf niet helpen, maar kan malaria bij an
dere mensen in de toekomst voorko
men."
Schijn-bescherming
Inmiddels zijn er wel in Tanzania en Ka- i
meroen in samenwerking met de Wereld
gezondheidsorganisatie en de Europese
Unie centra opgericht, waar hoofdzake
lijk uit het land zelf afkomstige onder
zoekers actief zijn op het gebied van epi
demiologie en veldonderzoek.
Sauerwein: „Het is de bedoeling dat die I
onderzoekers de komende jaren regel
matig naar Nijmegen komen, zoals wij
voor de uitvoering van veldonderzoek
daar te gast zijn."
En dan is er nog de grote misvatting. Dat
is de (schijn)bescherming van de anti-
malariapillen, die reizigers naai- tropi
sche landen wordt geadviseerd te slik
ken. „Omdat de malaria-parasiet onge
voelig is geworden voor allerlei mogelij
ke middelen, bieden die pillen geen hon
derd procent garantie. Mensen die ziek
terugkeren uit de tropen, willen de moge
lijkheid nog wel eens verwerpen malaria
te hebben opgelopen. Onder het mom
van: 'Ik heb mijn pillen toch geslikt'
Maar ook in Nederland zijn er jaarlijks
een paar doden te betreuren als gevolg
van malaria. Dus zo ver van ons bed is
malaria niet meer. Het komt als importr
ziekte steeds vaker voor in ons land. Op
gelopen door ontwikkelingswerkers, toe
risten en als jongste categorie militairen,
uitgezonden in VN-verband."
Rob Hirdes
Een ziekenhuisbed kost bijna 500.000 gulden.
foto GPD
