Gaatjes vullen zonder boren
De kunst van ART
Dromen over wereld voorbij de sterren
Gezellig
naar de
tandarts
PZC
ZATERDAG 5 NOVEMBER 1994
vrije tijd
Een gebit waarin nooit meer
geboord hoeft te worden. Wie
zou daar niet voor tekenen? Toch
lijkt dat ideaalbeeld steeds
dichterbij te komen dank zij de
zogeheten Atraumatische
Restauratieve Tandheelkunde,
kortweg ART genaamd. Hierbij
worden gaatjes schoongemaakt en
gevuld met eenvoudige
handinstrumenten. Toepassing van
dit soort patiëntvriendelijke
tandheelkunde in de Derde Wereld
heeft hoopgevende resultaten
opgeleverd. Ook hier lijkt een
doorbraak mogelijk. Als de
tandartsen er tenminste aan willen.
Taco Pilot (58), hoogleraar tandheel
kunde aan de universiteit van Gro-.
ningen, bevindt zich in een merkwaardige
positie. Als medewerker van de Wereldge
zondheidsorganisatie (WHO) reisde hij
vluchtelingenkampen in verschillende
ontwikkelingslanden af om zendingswerk
te verrichten op het gebied van de tand-
verzorging. Nu voelt hij zich soms net een
zendeling in de westerse wereld. De bood
schap die hij uitdraagt onder collega's en
andere belangstellenden is simpel: ART
werkt!
In vluchtelingenkampen en de binnenlan
den van Afrika of Azië zijn tandartsstoe
len uiterst schaars. Stopcontacten trou
wens ook. Dat betekent dat pakweg drie
kwart van de wereldbevolking maar één
oplossing vóór tandproblemen: trekken.
Bij gebrek aan middelen om (mobiele) ap
paratuur aan te schaffen en te onderhou
den en om personeel op te leiden was het
herstellen van schade aan gebitten in die
gebieden tot voor kort vrijwel onmogelijk.
Als antwoord op dit nijpende probleem
werd in de jaren tachtig in Tanzania een
behandelingstechniek ontwikkeld waar
bij geen gebruik werd gemaakt van inge
wikkelde apparatuur. ART werd deze me
thode gedoopt, wat in het Engels staat
voor Atraumatic Restorative Treatment.
Bij de ART-techniek wordt het door ca-
riës aangetaste tandweefsel met een scal
pel weggeschraapt, waarna de holte wordt
opgevuld met glasionomeer-pasta.
Cijfers
Gaten vullen zonder boor, zonder hi-tech
stoel, en vrijwel zonder pijn. Het lijkt
haast te mooi om waar te zijn. Een soort
Omo Power, maar dan zonder de slijtage.
Sceptici wagen dan ook te betwijfelen of
toepassing van glasionomeer, in het Wes
ten vrijwel alleen gebruikt voor noodvul-
lingen, werkelijk een alternatief biedt
voor de conventionele restauratietech
niek. Maar sinds kort kan Taco Pilot over
tuigende rapportcijfers op tafel leggen.
In 1991 werd op het platteland in Thailand
een Nederlands veldonderzoek gestart
naar de lange-termijnkwaliteiten van
ART. In het vluchtelingendorp Khon
Kaen bracht een tandarts samen met
twee ter plekke opgeleide assistenten bij
277 personen (zowel kinderen als volwas
senen) 529 ART-vullingen aan. Met tus
senpozen van een jaar werd het dorp nog
maals bezocht om vast te stellen of de be
handeling succesvol was geweest. Na één
jaar bleek 93 procent van de éénvlaksvul-
lingen (voor kleine gaatjes) nog intact, na
twee jaar 86 procent. Bij grotere gevulde
oppervlakken was het succespercentage
overigens aanmerkelijk lager.
„Bovendien bleek dat kinderen nauwe
lijks vrees kenden voor de behandeling",
vertelt Pilot. „Ze vonden het wel gezellig
dat we nog een keer terugkwamen." Een
ander voordeel is dat de ART-techniek
makkelijk is aan te leren.
Permanent
We'hebben hier trouwens niet te maken
met een tandheelkundige revolutie, bena
drukt Pilot, „want de techniek op zich is
Atraumatische Restauratieve Tandheelkunde maakt het traditionele boren in veel gevallen overbodig.
foto Jaap de Boer
niet nieuw. Al generaties lang gebruiken
tandartsen handinstrumenten als de ap
paratuur stuk is of als mensen te bang zijn
voor het boren. Het. nieuwe is dat we nu
een poging hebben gedaan om met behulp
van ART iets permanents te maken. Dat
is goed gelukt. Ben je er vroeg genoeg bij,
dan zou je je hele leven op deze techniek
kunnen teren."
Daarmee lijkt de deur geopend naar een
veel bredere toepassing van de ART-tech
niek dan alleen de basis-tandverzorging
in ontwikkelingsgebieden. Pilot ziet het
wel voor zich. „Vroeger was de tandarts
getrouwd met z'n apparatuur, nu kan hij
met z'n koffertje op pad om mensen ter
plekke te helpen. Overal waar je een tafel
tje en een bankje hebt, kun je ART bren
gen. Ik zie daarvoor heel goede mogelijk
heden, bijvoorbeeld voor instituten voor
geestelijk of lichamelijk gehandicapten of
voor de steeds grotere groep van ouderen
die hun eigen tanden hebben behouden."
Onder collega's lijkt het enthousiasme
voor de tandarts als een soort SRV-man
vooralsnog gering. „Men moet er nog wat
aan wennen", vermoedt Pilot. „Het heeft
natuurlijk weinig show en we kunnen ook
nog maar driejaar succes claimen. Nu ko
men we daarmee bij de Nederlandse tand
artsen en die reageren dan begrijpelijker
wijs met: we hebben hier alles, moeten we
nu terug naar af? Aan de andere kant sluit
de methode wel naadloos aan bij de trend
in de tandheelkunde van 'zo min moge
lijk'. Moderne tandartsen gaan ook naar
minimale ingrepen."
Rel
Wellicht is een vorm van territoriumdrang
ook niet geheel vreemd aan de aarzelende
ontvangst die de ART-techniek hier ten
Voor keramische vullingen kan de tandarts gebruikmaken van computertech
niek. Met een speciale mondcamera zetde tandarts binnen enkele seconden een
ruimtelijke weergave van de te vullen holte op een beeldscherm. De computer
berekent de vorm van de vulling en geeft een elektronische slijpmachine op
dracht de gewenste keramische vorm te maken. De vulling kan direct worden
ingezet. foto ANP
we zo afgesproken en daar moeten we
maar niet aan morrelen. Met onze tand
heelkunde zitten we in de top-vijf van de
wereld. Ook financieel. Daarvoor ver
wacht het publiek topkwaliteit. We ver
wachten bijvoorbeeld dat een tandarts
over röntgenapparatuur beschikt. Als je
ziet wat dat vraagt aan veiligheidsmaat
regelen voor het personeel....! Maar ver
volgens roept dan bijna iedereen dat het
onbetaalbaar wordt."
Twijfelachtig
deel valt. Immers: wat een in acht weken
opgeleide tandartsassistent in de Derde
Wereld kan, moet een mondhygiënist hier
toch ook kunnen klaarspelen?
„Als ik daar 'ja' op zeg, heb ik zo een rel",
weet Pilot. „Technisch is het geen pro
bleem, maar de vraag is of de politiek en
het pubhek het willen. Formeel hoort het
behandelen van gaten ook niet tot het
werk van een mondhygiënist. Dat hebben
H. de Kloet, verbonden aan het Acade
misch Centrum Tandheelkunde Amster
dam (Acta) en praktizerend tandarts in
Arnhem, behoort tot de stroming 'eerst
zien, dan geloven'. „Glasionomeer is een
heel mooi materiaal", vindt hij. „De ca-
riësremmende werking is bekend. Maal
laten we er in vredesnaam niet op vertrou
wen dat alle cariës tot stilstand komt als
je glasionomeer-cement gebruikt. Haal
het dan toch maar liever weg."
Voor De Kloet, gespecialiseerd in het
'plakken' van allerlei materialen aan tan
den, is de duurzaamheid van de hechting
bij glasionomeer nog altijd twijfelachtig.
„Het is de vraag of de chemische hechting
aan het glazuur voldoende is voor langdu
rig houvast. Daar moeten we niet al te op
timistisch over zijn. Daarom wordt glasio
nomeer ook vooral toegepast bij kinderen.
Een vulling in een melkgebit hoeft maar
een paai- jaar te functioneren. Ik zeg nog
niet dat het bij de rest van m'n patiënten
ook al toepasbaar is. Ik zie het toch meer
als een tussenoplossing."
De gedachte dat de scepsis ten aanzien
van ART mede zou zijn ingegeven door
economische motieven, wijst De Kloet
van de hand. „Er is hoogstens weerstand
Atraumatische Restauratieve Tand
heelkunde is een behandelwijze van
tandbederf waarbij geen boor wordt ge
bruikt. Het materiaal waarmee de
gaatjes worden gevuld, maakt boren
overbodig.
Cariës of tandbederf ontstaat doordat
bacteriën in etensresten zich met suiker
verbinden tot een zuur. Dit zuur eet als
het ware het tandweefsel op. Normaal
worden door cariës aangetaste tanden
en kiezen schoongeboord en opgevuld
met amalgaam, een legering van metaal
en kwik. Dit materiaal is hard, duur
zaam en goed verwerkbaar. Nadeel is
dat amalgaam-vullingen niet uit zich-
zelf aan het tandweefsel hechten. Om te
zorgen dat ze blijven zitten, moet het gat
daarom trapeziumvormig ivorden uit
geboord. Dan nog blijft het risico van
'lekkage' aanwezig, waardoor zich
langs de randen opnieuw cariës vormt.
In 1972 wist de Britse chemicus Alan
Wilson een bestaand vidmateriaal zo
danig te veranderen dat het bruikbaar
werd voor tandheelkundige toepassin
gen. Het materiaal, glasionomeer ge
naamd, had in elk geval op amalgaam
voor dat het chemisch hechtte aan het
tandglazuur. Pas later werd duidelijk
dat glasionomeer nóg een bijzondere ei
genschap bezat. Het materiaal blijkt
fluoride af te scheiden, waardoor in de
directe omgeving cariësvorming wordt
afgeremd. Aangetast tandiveefsel kan
zich zelfs gaan herstellen en gezond
weefsel ivordt sterker. Het is dus niet
zo'n bezwaar als er ivat cariësresten in
het gaatje achterblijven. Om die reden
hoeft er in veel gevallen niet per se meer
geboord te worden, maar kan het aan
getaste weefsel ook met handinstru
menten ivorden weggeschraapt.
De eerste generatie glasionomeer had
in een vochtige omgeving als de mond
relatief lang nodig om uit te harden. Bo
vendien was niet duidelijk of het mate
riaal voldoende duurzaam was voor
permanente toepassingen. Daarom is
het tot nu toe vooral gebruikt voor nood-
vullingen en kleine reparaties (een-
vlaksvullingen)bij voorkeur niet op
kauwvlakken. Vooral de laatste vijf
jaar is het materiaal echter sterk verbe
terd.
omdat het wetenschappelijk nog niet hel
der is. Er is nog heel weinig over gepubli
ceerd. En je mag zo'n techniek pas toepas
sen op patiënten als vaststaat dat het
werkt. Het grootste probleem is dat zon
der boren de tand niet goed schoon wordt.
Waar ik zo bang voor ben is dat je rotte
tandheelkunde gaat toepassen. Als je
geen alternatief hebt, ligt het natuurlijk
anders."
Ervaring
Literatuur of niet, collega R. van Duinen
werkt in zijn Haagse praktijk al acht jaar
met glasionomeer, ook voor permanente
restauraties. „In kleine situaties gaat het
prima, bij grotere niet", is zijn ervaring.
„Zeker de eerste paar dagen is zo'n vulling
nog vrij zwak, maar is-ie eenmaal hard,
dan gaat het verder goed." Veel van zijn
patiënten komen speciaal naar Van Dui
nen vanwege de behandeling zonder bo
ren. Zij worden vooraf ingelicht over de
onzekerheden op langere termijn, maar er
is vrijwel niemand die daar zwaar aan tilt.
Van Duinen geeft al een jaar of vier cursus
sen aan collega's over glasionomeer. Ook
daar zijn de reacties over het algemeen po
sitief. „Het wordt steeds meer gebruikt,
vooral bij kinderen. Ik ben nu bezig het
opgenomen te krijgen in de opleiding. Dat
gaat binnenkort gebeuren." Toch is ook in
de praktijk van Van Duinen zo nu en dan
het snerpende geluid van de boor nog te
horen. „Soms is boren niet te vermijden",
verklaart hij. „Gaatjes ontstaan vaak tus
sen de kiezen, uit het zicht. Als je zo'n
gaatje ontdekt, is het vaak al te groot om
het nog met glasionomeer te dichten."
Bij dit soort 'onderhuidse' gaatjes werkt
de hoge standaard van tandverzorging in
de westerse wereld even in het nadeel van
de patiënt. „Door de toepassing van fluo
ride, onder andere in tandpasta, is het
tandglazuur hier van veel betere kwaliteit
dan in veel ontwikkelingslanden. Met
handinstrumenten kom je er soms bijna
niet doorheen."
Kleine gaatjes
Ook al zal de stekker wellicht nooit per
manent uit het stopcontact kunnen, de
noodzaak om te boren zal met het verstrij
ken der jaren steeds verder afnemen.
„Mijn stelling is: begin je met kleine
gaatjes, dan eindig je ook met kleine
gaatjes," zegt van Duinen. „Natuurlijk is
niet iedereen daar blij mee. Maar zo werkt
het nu eenmaal in de geneeskunde: als je
je werk heel goed doet, hou je geen patiën
ten meer over. Maar als je kijkt naar het
huidige tekort aan tandartsen zal dat pro
bleem op z'n vroegst pas in de volgende
eeuw gaan spelen."
Of de tandarts zichzelf tegen die tijd inder
daad uit de markt heeft geprijsd, is de
vraag. Die markt is namelijk niet zozeer
aan het verschralen, als wel aan het ver
schuiven. „De laatste jaren hebben we ons
vooral gericht op kinderen, nu hebben we
steeds meer werk aan ouderen. Het was in
de jaren zeventg nog heel normaal dat je
op je veertigste een prothese nam. Nu
moeten tanden dertig, veertig jaar langer
mee. We zijn tegenwoordig het grootste
deel van de tijd bezig met het vervangen
van oude vullingen. Als we twee keer in de
week een echt nieuw gaatje krijgen, staan
we bijna te juichen. Er zijn overigens wij
ken waar dat anders ligt."
De toepassing van glasionomeer krijgt in
tussen een flinke duw in de rug door
nieuwe inzichten in de eigenschappen van
de gangbare amalgaam-vullingen. Want
alles wat kwikhoudend is, is tegenwoordig
verdacht. In Engeland zorgde een tv-do-
cumentaire waarin een verband werd ge
legd tussen de aanwezigheid van kwik in
de hersenenen van ongeboren baby's en
de vullingen in het gebit van de moeder
onlangs voor grote opschudding. Binnen
kort brengt VPRO's Lopende Zaken het
programma ook op de Nederlandse televi
sie.
Handelsreiziger
Een wellicht minder nijpend maar niet
minder reëel probleem is het milieu-tech
nisch verantwoord wegwerken van oude
vullingen. In alle gevallen een kostbare
zaak. In april eindigde een tandheelkun
dig congres, gewijd aan de vraag of amal
gaam nog een toekomst heeft, met de con
clusie dat het spoedig zal wijken voor gla
sionomeer en composiet-materialen.
Daarmee lijkt de ART-techniek ook hier
toekomst te hebben. Dat de tandarts
werkelijk evolueert tot een handelsreizi
ger in vullingen, is vooralsnog niet erg
waarschijnlijk. De Kloet: „Je moet het zo
zien: in ontwikkelingslanden is het heel
handig om bruggen te bouwen van boom
stammen. Door de klimatologische om
standigheden rot het hout minder snel en
het tropisch hardhout is er in ruime mate
voorhanden. Het werkt daar dus prima,
maar wij bouwen toch liever een Bailey
brug."
Bart van Oortmerssen
Ze horen bij elkaar als twee rietjes in een
limonadeglas, als twee verliefde krekels
in het struikgewas. Zo zingen ze het zelf in
het Suske en Wiske-duet. Die ultieme lief
desverklaring is meteen een van de van de
twaalf liedjes uit Suske en Wiske - De Musi
cal, produktie van het Koninklijk Jeugd
Theater die tot en met 8 januari in de Ant
werpse Stadsschouwburg te zien is.
Het familiespektakel loopt door tot in 1995
wanneer de beroemde striphelden van Willy
Vandersteen hun vijftigjarige en toch eeu
wig jonge bestaan vieren. In de musical
staat zoals vaker een nieuwe uitvinding van
professor Barabas centraal. De lijst techni
sche snufjes aan Barabas' brein ontsproten
(ooit ingezet in het verhaal Op Het Eiland
Amoras met De Gironef, vervolgd met de
Terranef. de Bathyschaaf en zijn bekroning-
vindend in de De Teletijdmachine) wordt in
deze musical uitgebreid met de Sterrentap-
per.
Met deze revolutionaire vinding hoopt de
knappe maar immer verstrooide weten
schapper de geheimzinnige krachten van de
sterren op te vangen en te gebruiken als mi
lieuvriendelijke energie. Wiske. nieuwsgie-
bende door ruimte en tijd. Het oude Egypte,
de sterrenobservatoria van lang verlaten
Maya-steden in Mexico, de Chinese Muur,
ook in Suske en Wiske - De Musical bestaan
er geen grenzen. Die bestaan er ook niet voor
rig als steeds, kan niet wachten om het toe
stel uit te testen. En daar begint het avon
tuur!
Het scenario, naar een idee van Paul Geerts
die bijna vijfentwintig jaar geleden het au
teurschap van Suske en Wiske van Willy
Vandersteen overnam, voert de rest van de
de schurk Krimson, die in dit verhaal een
nieuwe poging waagt om de macht over de
wereld te grijpen. Barabas en ook Sidonia
blijven thuis en beleven daar hun eigen
avonturen. Na vijftig jaar wachten komt ein
delijk de liefde in Sidonia's leven. En deze
keer is het eens niet haar geheime vlam
Lambik die het voorwerp van niet te beteu
gelen hartstochten wordt!
SF
Met deze Suske en Wiske - De Musical voegt
regisseur Achiel van Malderen een nieuw
hoofdstuk toe aan de science-fiction die zo
veel verhalen van Vandersteen kenmerkt. In
aanzet al aanwezig in oude verhalen als De
Mottenvanger'en De Zwarte Zwaan, later
duidelijker terugkerend in De Snorrende
Snor en De Gezanten Van Mars en zijn hoog
tepunt vindend in De Wolkeneters, wordt er
in deze musical heel wat afgedroomd over de
wereld voorbij de sterren.
Ben van den Aarssen
VoorstellingSuske en Wiske - De Musical, door
het Koninklijk Jeugd Theater. Te zien: in Antwer
pen, Stadsschouwburg. In totaal 75 voorstellingen
tot en met S januari De Nederlandse première is
op 23 juni 1995 in het Chass Theater te Breda.
