PZC
90/
/91
Lasers en
camera's
in de
buikholte
I
45
ZATERDAG 29 DECEMBER 1990
Kijkbuis
Wegstralen
Galsteenvergruizer
Herstel
In sommige westerse landen,
zoals Nederland, maken
chirurgen in steeds mindere mate
gebruik van het operatiemes.
Geopereerd wordt er nog volop,
maar steeds vaker met
geavanceerde technieken als
piepkleine camera's en
brandertjes, lasers en (andere)
geautomatiseerde apparatuur.
Onze verslaggever nam een kijkje
achter de schermen en sprak met
deskundigen: „We zijn in een
stroomversnelling geraakt."
Turend naar het scherm en ondertussen de operatie-instrumenten besturend maakt chirurg dr A.
camera hanteert. (Foto Cees Otten)
Links naast hem de expert die de
Jansen van het Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein de galblaas los van de lever.
WÊmmmm
High Tech
vervangt
klassieke
operatie
Uiterst geconcentreerd kijkt chirurg dr
A. Jansen van het Antonius Zieken
huis in Nieuwegein naar de monitor aan
de andere kant van de operatietafel. Zo
juist heeft hij weer een klein sneetje ge
maakt in de buik van zijn geheel verdoof
de patiënt, een 38-jarige man uit Leerdam.
De man had geregeld heftige pijnaanval-
len door galstenen en Jansen haalt de ver
oorzaker van die stenen, de galblaas, nu
uit het lichaam. Hij doet dit niet meer
door een grote snee in de buik te maken,
zoals vroeger, inds enige maanden be
perkt hij zich tot vier kleine gaatjes waar
door via buisjes microscopische (opera-
tie-)instrumenten in het lichaam worden
gebracht. Een van die apparaatjes is een
door een expert bestuurde piepkleine ca
mera, die fraaie kleurenbeelden uit het
binnenste van het lichaam opvangt en
doorzendt. Die beelden verschijnen sterk
vergroot op de 'televisie' achter de opera
tietafel.
Door het sneetje dat dr Jansen nu heeft
aangebracht brengt hij een paktang naar
binnen. Op de monitor verschijnt het in
strument levensgroot in beeld, met vlak
daarachter de glanzend uitziende donker
bruine lever en daaraan vast de veel klei
nere, grijze galblaas. Turend naar het
scherm en ondertussen met zijn handen
de instrumenten besturend, grijpt Jansen
met de paktang de galblaas. Nadat een
tweede paktang de galblaas ook beet
heeft, brengt de chirurg een cliptang naar
binnen. Doordat deze tang is geautomati
seerd kan hij zènder het instrument te ver
wisselen een aantal clips aanbrengen ter
afsluiting van de afvoergang van de gal
blaas. De afsluiting is nodig om lekkage
van gal te voorkomen. Jansen gebruikt de
cliptang ook om het slagadertje naar de
galblaas dicht te maken tegen bloedin
gen.
De cliptang gaat eruit, een brandertje
komt erin. Als Jansen daarmee de gal
blaas wil losbranden van de lever lijkt het
even mis te gaan. Er ploft iets, de beelden
op de monitor worden zwarter. Een assis
tente roept „Uit uit!" door de operatie-ka
mer, waar de stilte normaal gesproken
slechts wordt verstoord door piepjes van
het hartslag-apparaat en korte medede
lingen van de chirurg als „Ik zie de gal
blaas niet meer" en „Hij zit behoorlijk
vast". Dr Jansen blijft echter kalm: een
ringetje van het apparaat waarmee de
buik van de patiënt is opgeblazen om be
ter te kunnen zien heeft het begeven.
Daardoor is even de druk weggevallen.
Als het ringetje is vervangen, gaat de ope
ratie door.
Nadat de galblaas los is, trekt Jansen haar
razendsnel door een gaatje onder de navel
naar buiten. Het blaasje kan er niet hele
maal door en de chirurg besluit eerst de
steentjes te verwijderen. Als dat is ge
beurd kan de galblaas uit het lichaam:
„We zijn klaar, de operatie is geslaagd."
De camera-methode die dr Jansen heeft
gebruikt om de operatie te laten slagen
zonder een grote snee in het lichaam te
maken, is een techniek die in Nederland
dit jaar voor het eerst is gebruikt bij gal
blaas-operaties. De methode, die chirur
gen in Frankrijk twee jaar geleden voor
het eerst toepasten, werd een halfjaar ge
leden overgenomen door twee ziekenhui
zen in Eindhoven. Een ziekenhuis in
Maastricht volgde als derde en al snel
daarna mocht het St. Antonius Zieken
huis in Nieuwegein zich de vierde trotse
gebruiker van de zogeheten 'kijkbuis'-ap-
paratuur noemen. Inmiddels is met de ca
mera-methode ook al een eierstok verwij
derd. Jansen verwacht dat de techniek in
zo'n hoog tempo wordt verfijnd en verbe
terd, dat ze binnenkort eveneens kan wor
den toegepast bij andere operaties: „Dit
wordt dè vervanger van de klassieke ope
ratie! Je kunt best spreken van een om
wenteling in de buikchirurgie."
Toch is de camera- ofwel kijkbuis-metho-
de niet écht nieuw. Sinds ongeveer tien
jaar gebruiken specialisten de techniek al
bij sterilisaties. Iemand als prof dr J.D.F.
Habbema, hoogleraar medische beslis
kunde aan de Erasmus Universiteit in
Rotterdam, rekent de kijkbuis-appara-
tuur dan ook niet tot de categorie specta
culaire technieken. „High tech (geavan
ceerde technieken) hoeft niet spectaculair
te zijn! High tech is een algemeen begrip
waaronder bij voorbeeld chips en ook de
camera in het lichaam vallen. Het zijn al
oudere technieken die vrijwel geruisloos
verbeteringen in de gezondheidszorg heb
ben gebracht."
Wat Habbema echt spectaculair vindt zijn
de long- en levertransplantaties die sinds
kort in sommige Nederlandse ziekenhui
zen plaatsvinden. En het gebruik van la
sers, waarbij de specialist net als bij de
kijkbuismethode minder ingrijpend in het
lichaam van de patiënt hoeft te werken.
„Ook het gebruik van lasers is op zich
geen nieuwe handeling", aldus Habbema.
„Maar je ziet wel in snel tempo experimen
tele lasertoepassing."
Iemand die aan een nieuwe lasertoepas
sing werkt, is prof dr C. Borst van het Aca
demisch Ziekenhuis Utrecht. Borst is
hoogleraar experimentele cardiologie. Sa
men met zijn medewerkers en met steun
van de Nederlandse Hartstichting doet hij
sinds enige jaren onderzoek naar nieuwe
methoden om afgesloten bloedvaten zón
der chirurgie open te maken. Afgesloten of
dichtgeslibde bloedvaten kunnen een
hartinfarct veroorzaken. „Normaal ge
sproken maakt de chirurg een omleiding,
een nieuw kanaal waar het bloed door
heen kan stromen. Dat werkt heel goed!
Maar een groot nadeel van deze methode
is dat de chirurg de patiënt moet opensnij
den en dat hij onder narcose moet worden
gebracht. Dichtslibbing van de bloedva
ten komt vooral voor bij oudere mensen.
Maar juist deze mensen lopen onder nar
cose meer risico dan jongeren. Een nadeel
van opereren is ook dat de patiënt langer
in het ziekenhuis moet blijven dan bij een
vervangende methode."
Vandaar de experimenten met technie
ken die chirurgie overbodig moeten ma
ken, aldus de hoogleraar. Bij patiënten
met een bloedvat dat al wel gedeeltelijk,
maar nog niet geheel is dichtgeslibd
wordt al lang de bekende dotter-methode
toegepast. Hierbij stuurt de specialist, na
dat de patiënt lokaal is verdoofd en een
grote slagader in de lies is aangetrokken,
een voerdraad naar het betreffende bloed
vat. Die voerdraad kan hij volgen via rónt-
gendoorlichting. Over de draad schuift hij
een dottercatheter: een buisje met een
ballonnetje dat hij in het bijna dichtge
slibde gedeelte van het bloedvat brengt
om de vaatwand op te rekken en zo het
gaatje dat nog aanwezig was te vergroten
Borst en zijn medewerkers proberen nu
voor gehéél afgesloten bloedvaten een
zelfde soort snij-vrije methode te ontwik
kelen. Die methode zou dan in plaats van
met een voerdraad gepaard moeten gaan
met de door prof Habbema zo spectacu
lair genoemde lasers: „Met een voerdraad
kom je soms niet door een totale afsluiting
heen. Wat wij willen is met'laserstralen,
die we via dunne glasvezels ter plekke
brengen, een gaatje in de afsluiting bran
den. Bij afgesloten bloedvaten in het been
lukt dat tot nog toe heel aardig! Maar bij
de kransslagader van het hart blijkt het
moeilijker te liggen, onder meer doordat
dit bloedvat kronkelig is, terwijl de slaga
der in het been recht is."
Het gebruik van lasers om afgesloten
kransslagaders te openen bevindt zich
dus nog in een experimenteel stadium, al
wordt de methode in de Verenigde Staten
en in onder andere het Academisch Me
disch Centrum in Amsterdam al voorzich
tig toegepast bij hartpatiënten.
Juist dat experimentele karakter van toe
passing van lasers in de gezondheidszorg
weerhoudt sommige specialisten ervan ze
nu al te gebruiken. Dr Jansen van het St.
Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein zou
best lasers in plaats van de door hem toe
gepaste diathermie (verhitting) kunnen
gebruiken om een galblaas los te maken
van de lever. Maar hij doet het niet, omdat
'het toch nog blijkt tegen te vallen wat je
met lasers extra kunt doen'.
Neurochirurgen maken al wél gebruik van
nieuwe lasertechnieken. Ze doen dit ech
ter normaal gesproken niet als vervan
ging van, maar als aanvulling op al be
staande operatie-methoden. Neurochi-
rurg prof dr C.A.F. Tulleken van het Aca
demisch Ziekenhuis Utrecht daarover:
„Met lasers kun je weefsel, bij voorbeeld
een tumor, wegstralen. Maar een laser kan
niet zomaar door een schedel heen. En we
zijn nog niet zover dat we vanuit het been
veilig met lasercatheters naar de herse
nen kunnen. Als we dat al zouden kunnen,
dan zou de gewone manier van schedel-
lichten toch nog iets veiliger zijn dan
werken met een lasercatheter. Zo'n cathe
ter breng je in het bovenbeen aan en stuur
je naar het hoofd. Dat heeft het nadeel dat
als er complicaties optreden, je er niet bij
bent."
Maar toegepast of niet, volgens de des
kundigen worden de technieken op me
disch gebied in steeds sneller tempo ver
béterd en verfijnd. Zoals neurochirurg
W.P. Vandertop van het Academisch Zie
kenhuis Utrecht het zegt: „We zijn in een
stroomversnelling geraakt. De CT Scan
ner (waarmee de specialist bij diagnose
stelling zonder vervelende behandelingen
en röntgenstraling in het lichaam kan kij
ken) werd geïntroduceerd in 1976. Vier
jaar later kon je zeggen dat het apparaat
niet meer te vergelijken was met het oor
spronkelijke. Maar het is nu al zo dat de
MRI (apparaat voor magnetische re
sonantie, waarmee ook zonder nare be
handelingen en röntgenstraling in het li
chaam kan worden gekeken) van dit jaar
al niet meer is te vergelijken met die van
vorig jaar. En er is alweer een nieuwe ont
wikkeling op komst. Een van onze neuro-
radiologen heeft dit jaar in de Verenigde
Staten de nieuwste computertechniek ge
zien: de driedimensionale magneetscan,
waarmee je dus ook in de diepte kunt kij
ken. Nu is de apparatuur nog te uniek en
te duur om op grote schaal te gebruiken.
Maar zodra er veel toepassings-mogelijk-
heden zijn loopt het storm."
Soms gaan de ontwikkelingen zelfs zo snel
dat een bepaalde nieuwe methode nog
maar net in gebruik is of er is alweer een
nieuwe, nög betere techniek beschikbaar.
Zo besloten de vernieuwingsgezinde di
recteuren en stafleden van het St. Anto
nius Ziekenhuis in Nieuwegein vorig jaar
als een van de eersten in het land een -
gehuurde - vergruizer te gebruiken om
galstenen te vernietigen. Met dit apparaat
kunnen de steentjes via geluidsgolven en
zonder chirurgie worden vergruisd tot ele-
mentjes van drie tot vier millimeter. Medi
cijnen zouden zorgen voor vernietiging
van die elementjes. Maar de resultaten
vielen tegen: al na een jaar bleek 30 pro
cent van de patiënten opnieuw galstenen
te hebben, doordat niet alle elementjes
waren verdwenen. Onderzoek elders wees
uit dat na vijf tot zes jaar erg veel patiën
ten hun oude kwaal weer zouden terug
hebben. „De enige echt goede oplossing is
dus toch de oude techniek van galblaas
verwijdering", aldus chirurg Jansen van
het ziekenhuis. En zie, de inmiddels ver
fijnde kijkbuis-methode bleek daarvoor
bruikbaar.
Habbema van de Erasmus Universiteit in
Rotterdam vindt dit wel een heel specta
culair voorbeeld van de stroomversnel
ling in ontwikkelingen op medisch-tech-
nisch gebied. Hoewel hijzelf nog wel een
aanvulling weet: „In Rotterdam wordt
een vergelijkend onderzoek gedaan naar
uitbreiding van de mogelijkheden met de
galsteenvergruizer. Je ziet nu echter dat
er alweer nieuwe technieken overheen ko
men."
Toch vindt geen van de geïnterviewden
dat de ontwikkelingen tè snel gaan. Na
tuurlijk zitten er nadelen aan de nieuwe
methoden. Ten eerste zijn de bijbehoren
de apparaten en instrumenten duur. Zo
weet dr Jansen van het St. Antonius Zie
kenhuis in Nieuwegein te vertellen dat de
kijkbuisapparatuur die hij gebruikt
70.000 gulden kost, een insteekbuis 140
gulden en een automatische cliptang 280.
„Het ziekenhuisbudget is daar niet op af
gestemd. Dat is afhankelijk van het aan
tal bedden en het aantal nieuwe patiën
ten, maar niet van de wijze van opereren."
Ten tweede is het prachtig om zonder de
gebruikelijke grote snee in het lichaam te
kunnen opereren. Maar, zoals prof Tulle
ken van het Academisch Ziekenhuis
Utrecht al zei en wat ook dr Jansen als na
deel noemt: als er iets mis gaat kan de spe
cialist niet direct ingrijpen. En waar de
plof tijdens de galblaas-operatie van Jan
sen ook al op wees: de specialist wordt
steeds afhankelijker van de techniek.
Maar de voordelen van de vernieuwingen
en verbeteringen wegen volgens de onder
vraagde deskundigen veel zwaarder dan
de nadelen. Want ze brengen niet alleen
met zich mee dat opereren steeds veiliger
wordt, onder meer doordat de chirurg be
ter en meer kan zien, maar met de nieuwe
technieken is het ook mogelijk in steeds
meer gevallen de wonden om in het li
chaam te komen zó klein te houden dat de
patiënt al na een paar dagen uit het zie
kenhuis kan worden ontslagen. Zo kon de
38-jarige man uit Leerdam die dr Jansen
van het Antonius Ziekenhuis op donder
dag had geopereerd de zaterdag erna al
weer naar huis. Bij de klassieke methode
van galblaas-verwij dering moet de pa
tiënt negen dagen in het ziekenhuis blij
ven. Voordeel van kleine wondjes is bo
vendien dat de patiënt meestal geen of
hooguit minimale littekens overhoudt.
In die zin kunnen de ontwikkelingen vol
gens de geïnterviewden zelfs niet snel ge
noeg gaan. Het niet-commerciële karak
ter van de Nederlandse ziekenhuizen
zorgt er volgens prof Habbema uit Rotter
dam wel voor dat hier in de meeste geval
len alleen moderne apparatuur in huis
wordt gehaald, nadat daarover goed is na
gedacht. Dat maakt het risico op miskleu
nen vrij klein. In de Verenigde Staten is
dat anders, weet hij: „Daar heb je com
merciële concurrentie en is het bezit van
het nieuwste van het nieuwste een soort
reclame."
Tegen de hoge kosten en de groeiende af
hankelijkheid van de nieuwe technieken
is zo gauw geen remedie te bedenken,
maar voor het probleem van niet direct
kunnen ingrijpen als er iets mis gaat tij
dens de operatie-nieuwe-wijze weet dr
Jansen wel een oplossing: „Je kunt altijd
nog overgaan op de klassieke methode."
Karin Bos
Chirurgische ingrepen kunnen tegenwoordig worden uitgevoerd via zeer kleine ope
ningen in het lichaam. Soms is snijden zelfs helemaal overbodig. Zal de 'klassieke
operatie' verdwijnen? (foto's ANP en AP)
